腹腔镜下处理复杂性胆囊结石25 例临床分析

梁 勇

胆囊结石在临床比较常见，尤其多见于妇女、老年患者，常常伴发胆管结石，目前治疗以手术为主。腹腔镜的问世推动了胆囊微创治疗的发展，不仅应用于单纯的胆囊结石、息肉的切除，同时用于伴有急性胆囊炎、有腹部手术史的结石性胆囊炎、胆囊积水或积脓、慢性萎缩性结石性胆囊炎等复杂胆囊结石患者，本文对我院收治的25 例复杂性胆囊结石腔镜治疗病例作一分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25 例患者，男8 例，女17 例，年龄29～72 岁。其中急性结石性胆囊炎患者12 例，腹部手术史患者5例，慢性萎缩性结石性胆囊炎7 例，胆囊积脓1 例。

1.2 手术方法 患者全麻，常规消毒、铺巾，建立CO2气腹，腹压14 mmHg。头高足低左侧卧位，采用LC 3 孔或4 孔法进行操作。常规分离粘连，解剖胆囊Calot 三角，显露并分离出胆囊动脉及胆囊管，术中先行胆囊开窗减压6 例，再按常规方法行胆囊切除，无中转开腹手术。

2 结果

手术用时35～120 min，出血量约30～150 ml，平均住院日4 d。本组无死亡病例。术后无胆瘘、肠瘘、出血及肠梗阻等并发症。所有患者均康复出院。

3 讨论

随着腹腔镜技术的普及和发展，以及临床医师不断的手术经验积累，LC 的应用更为广泛，对于一些曾经视为腹腔镜胆囊切除相对禁忌证甚至禁忌证的复杂性胆囊结石，现已经成为LC 的适应证［1-2］，但是此类手术过程复杂，难度较大，处理不当可致较严重并发症，因此一定要在熟练掌握常规LC 的基础上，逐步开展复杂胆囊结石的LC 术。

3.1 急性结石性胆囊炎 本组有12 例患者。入院后对患者进行积极评估，详细询问病史，结合彩超及实验室检查给予抗炎等治疗，密切观察病情变化，注意患者局部和全身对治疗的反应，其中有8 例患者因年龄较大(均高于60 岁)，局部压痛及反跳痛明显，伴有高热，考虑伴有穿孔可能，行急诊腹腔镜手术，余患者经抗炎治疗后早期行LC 术。手术过程操作耐心细致，由于炎症胆囊与周围组织粘连紧密，与网膜不容易分离，但与肠管及胃壁的粘连分离格外小心，采取钝性分离，可采取套管置入纱布条，利用纱布条向下推离粘连的胃及肠管［3］，可有效防止损伤胃和肠管。分离粘连后，最重要的是解剖显露胆囊动脉及胆囊管，建议从胆囊、胆总管与肝尾叶所形成的“胆囊下后三角”开始解剖［4］，此三角区出血较少，界限清晰不易损伤胆管，另外经胆囊下后三角入路能尽可能减少对肝外胆管的损伤［5］。急性胆囊炎时，胆囊与其肝床之间较易分离，如遇分离困难时，可将部分囊壁留于胆囊床，采用电刀灼伤破坏其黏膜，可有效避免肝床出血，减少中转开腹几率。手术结束后常于Winslow 孔处置引流管一根，防止术后出现胆瘘、积液感染等，一般术后24～48 h 内拔除。

3.2 有腹部手术史 本组有5 例患者。一般下腹部手术史患者，对LC 操作影响较小，上腹部手术史患者应充分术前评估，手术成败的关键在于建立安全气腹以及有效的分离腹腔粘连。常规脐下切口穿刺建立气腹，经穿刺针注水自动流入腹腔，气腹机压力显示负压，注气后压力逐渐升高，可确定气腹建立成功，若注气后压力上升很快，但注气量不足，应考虑是否误入肠管、腹膜外或网膜粘连于针尖，应重新穿刺。气腹建立后关键是分离腹腔粘连，尽量避开血管区，采用锐性、钝性结合的方法分离粘连，按常规LC 术切除胆囊，术后一般不需放置引流管。

3.3 慢性萎缩性结石性胆囊炎 本组有7 例患者。既往有慢性胆囊炎病史，炎症反复发作，使胆囊与周围组织粘连、囊壁增厚并逐渐瘢痕化，胆囊萎缩，致功能丧失。术中胆囊三角处解剖关系部清晰，粘连紧密，极易损伤胆管和撕脱胆囊与胆囊床，可致胆囊床出血。术中可先分离胆囊周围粘连，然后解剖“胆囊下后三角”，最后解剖Calot 三角［3］。术中应特别注意向上提起Hartmann’s 袋时应严格区分胆总管与胆囊管，防止误切、误扎。

3.4 胆囊积脓 本组有1 例患者。胆囊积脓或积水时通常由于结石嵌顿于胆囊管或胆囊漏斗，手术过程中可先将结石挤回胆囊内，操作务必小心，防止损伤囊壁致炎症播散。若结石挤回困难时，避免损伤肝外胆管，可以切开Hartmann’s 袋，取出嵌顿结石，从胆囊内寻找胆囊管远端开口，腔内缝合［6］。

腹腔镜下复杂胆囊切除的关键和难点是胆囊周围解剖结构的辨认及结构间关系的判别，一方面要求术者有扎实的理论知识，另一方面要有熟练的LC 操作技术和丰富的外科经验，同时要求充分评估手术的难度与风险，避免或减少损伤肠管、肝管等周围正常脏器，降低患者的痛苦及减少术后并发症的发生，切勿片面的追求成功率而勉强持续操作［7］。

［1］ 刘进军，徐根才.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73 例体会［J］.肝胆外科学杂志，2009，21(4):308-330.

［2］ 陆华清，刘海龙，尹佳欢，等. 腹腔镜治疗复杂性胆囊结石的疗效分析［J］.河北医药，2012，34(11):1661-1662.

［3］ 王 锐，文汉东，杨志奇，等.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石902 例分析［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(2):87-89.

［4］ 蔡吉亮，王功锦，申 宏，等. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及防治［J］.国际外科学杂志，2007，34(5):229-231.

［5］ 王红绿，赵振生，李 珍，等. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防［J］.国际外科学杂志，2008，35(4):227-229.

［6］ 杨子健，肖 翔，李玉山，等. 腹腔镜胆囊切除治疗胆囊颈管结石嵌顿性胆囊炎52 例分析［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(5):359-360.

［7］ 罗 健，石景森. 复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术819 例报告［J］.中华实用外科杂志，2003，23(9):558.