刘玉洁运用经方从肝论治心悸验案4则

李凤娥 王清贤

(河北省唐山市中医医院心内二科，河北 唐山 063000)

刘玉洁教授系河北省唐山市中医医院主任中医师，河北联合大学教授、中医内科硕士研究生导师，河北省第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，河北省首届名中医。刘教授从事中医工作30年，具有扎实的理论功底和丰富的临床经验，擅用经方治疗各种疑难杂症。心悸在《素问·至真要大论》言为“心澹澹大动”，《灵枢·本神》言为“心怵惕”，相当于现代医学的心律失常。刘教授认为心悸产生的病因病机大多与肝气郁结、心虚胆怯有关，多因精神紧张、情志刺激或劳累过度而诱发。肝与心在五行中属木与火，即母与子的关系，若患者心脏受邪，子侮其母，则肝失疏泄，胆虚受邪，决断失司，精神不宁，故见心悸心慌、胆怯易惊。心悸是临床多种疾病共同表现，刘教授根据异病同治的原则，把握疾病主要病机，灵活运用经方从肝论治心悸，屡获良效，现列举验案4则，如下。

1 肝火扰心，心神不宁证

刘某，男，60岁。2009-05-10初诊。心悸8年，加重1年。平素心悸时作，伴失眠、盗汗，活动及情绪波动之后症状加重，纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦数。查24 h动态心电图示：全程窦性心律，平均心率78次/min，最慢45次/min，发生于03：00，最快98 次/min，发生于11：00，房性期前收缩2 532个，无ST-T改变。生化检查未见异常。西医诊断：心律失常，房性其前收缩；中医诊断：心悸。肝火扰心，心神不宁证。治予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10 g，半夏10 g，黄芩10 g，党参10 g，生姜3片，甘

草6 g，大枣5枚，桂枝10 g，茯神10 g，大黄3 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯苓30 g。日1剂，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二诊，心悸减轻，仍伴汗出，依上方加龙骨30 g、牡蛎30 g，继服14剂，而愈。

按：刘教授认为，患者以心悸为主要表现，同时伴失眠、盗汗等症状，皆为心气不足之表现。心神失养，故见失眠；心阴不足，营卫失调，故见盗汗；肝木不疏，郁而化火，更劫心阴。四诊合参，证属心悸之肝火扰心、心神不宁证，治宜疏解枢机，舒达肝气，清泻肝火，养心安神。以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，加用石菖蒲、远志、茯神意在安神；加龙骨、牡蛎意在镇惊敛汗止悸。《伤寒论》有曰“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。《医宗金鉴》谓之曰：“是证也，为阴阳错杂之邪，是方也，亦攻补错杂之药……斯为以错杂之药，而治错杂之病也。”

2 肝脾不和证

王某，女，56岁。2010-08-17初诊。心悸、胃脘部疼痛时作10余年。伴胸闷气短，纳差，寐欠安，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细。查24 h动态心电图示：全程窦性心律，平均心率38次/min，最慢36 次/min，发生于03：00，最快78次/min，发生于09：00，>2.5 s停搏2次，无ST-T改变。西医诊断：窦性心动过缓；中医诊断：心悸。肝脾不和证。治予四逆散加减。处方：柴胡10 g，炙甘草6 g，枳壳10 g，白芍药10 g，丹参30 g，郁金10 g，合欢皮30 g，合欢花30 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，龙齿40 g。日1剂，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二诊，心悸明显减轻，依原方继服20余剂，诸症自除。

50 g，海风藤50 g，青风藤50 g，制乳香40 g，制没药40 g，细辛10 g，当归30 g，川芎30 g，赤芍药20 g，桃仁20 g，红花20 g，地龙30 g，土鳖虫20 g，雷公藤20 g。上药粉碎成粗面，装入布袋中，每袋重250 g，备用。用法：取上药袋1个，用温水浸泡5 min后挤去水，用毛巾包好，放入电饭煲或恒温水箱中蒸热15 min，先把毛巾取出，稍凉，放于腰部，然后将药包放在毛巾上，外用塑料布盖好，以防热量散发，每次30 min，每日1次，每袋药可用3～5 d。

小结赵老师认为，中药外治法直接作用于局部，取效较快，但药效短暂；内服法调理脏腑功能，调畅气血，取效较缓，但见效后比较持久，内外合治则可优势互补，取效较快且效果持久。尽管患者体质不同，病情各异，但症状缓解后，赵老师经常让患者口服滋补肝肾活血通络的丸药如补肾通络丸(我院制剂，药物组成：鹿茸、淫羊藿、制川乌头、制马钱子、白术等)，2～3个月以巩固疗效，较少复发。

(指导老师：赵和平)

(收稿日期：2012-08-28)

按：刘教授认为，此患者肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末，少阳枢机不利，阳气被抑，津液不布，饮邪凌心，故心悸而作，为心悸之肝脾不和证。予四逆散疏肝解郁，透达郁阳，并加用丹参、郁金、合欢皮、合欢花等，以进一步强化疏肝理气、安神止悸之功效。四逆散出自《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。方中柴胡疏条气机以达阳气，枳实行气散结以利脾胃，二药合用解郁开结，疏达阳气；白芍药、甘草酸甘化阴，利阴和血，正是“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意。诸药合用，心肝同治，使气机条达，郁阳得伸，饮邪得化而心悸自止。现代药理研究表明，四逆散有扩张冠状动脉、改善心脏起搏及传导系统的供血供氧，从而可以纠正心律失常的作用[1]。

3 胆胃不和，痰热内扰证

李某，女，48岁。2012-03-25初诊。心悸反复发作3年。伴气短乏力、烦躁，活动后加重，月经紊乱，烘热汗出，食欲欠佳，二便调，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。门诊查各项生化检查指标、心电图、24 h动态心电图均未见明显异常。西医诊断：心脏神经官能症；中医诊断：心悸。胆胃不和，痰热内扰证。治予温胆汤加减。处方：半夏10 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚，石菖蒲10 g，远志10 g，茯神30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。日1剂，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二诊，患者心悸有所减轻，仍有气短乏力烦躁，依原方加合欢皮30 g。1月余后随访心悸未再发作。

按：刘教授认为，患者年近五旬，肾气亏虚，天癸将竭，水不涵木，木郁不伸，克制脾土，脾虚失运，痰湿内生，郁而化热。母病及子，心君受扰，故见悸动不安；气机不畅，经脉不利，营卫失调，故见气短乏力、烦躁、烘热汗出、食欲欠佳诸症。四诊合参，证属心悸之胆胃不和、痰热内扰证。治宜清胆和胃，清热化痰，以温胆汤为主方加减。《成方便读》有曰：“胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣，土不达则痰涎易出，痰为百病之母，其所虚之处，即受邪之处故有惊悸之状。”胆为中正之官，清净之府，喜宁谧恶烦扰，喜柔和恶壅郁，胆木郁则痰涎生，痰热内扰则伤少阳温和之气，因而虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因[2]。故此处用宋·陈言《三因极一病证方论》中之温胆汤，此方长于清胆和胃，清热化痰，具有理气化痰、清胆和胃的功效，主治胆胃不和、痰热内扰之虚烦不眠、呕吐呃逆、惊悸不宁、癫痫等症。方中半夏燥湿化痰；陈皮理气调中，燥湿化痰；茯苓利水渗湿，健脾安神；枳实破气消积，化痰除痞；竹茹清化热痰，除烦止呕；生姜、大枣、甘草均为使药，益脾和胃而协调诸药。全方配伍，清热痰，畅气机，安神止悸。刘教授常以此方为主方加石菖蒲、远志、茯神等用于治疗痰热内扰之惊悸，疗效甚佳。

4 肝郁血虚脾弱证

张某，男，45岁。2011-10-20初诊。心悸13年余。伴心烦易怒，头晕目眩，倦怠乏力，不思饮食，寐欠安，小便可，大便干，舌质红，苔白，脉弦。查24 h动态心电图示：全程心房颤动；平均心率66次/min，最慢45次/min，发生于01：00，最快128次/min，发生于10：30，ST-T改变。西医诊断：心律失常，心房颤动；中医诊断：心悸。肝郁血虚脾弱证。治予逍遥散加减。处方：柴胡6 g，当归10 g，白术10 g，白芍药10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生姜3片，薄荷3 g，丹参30 g，郁金10 g，合欢皮30 g，合欢花30 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，龙齿40 g，天麻15 g，钩藤18 g，枸杞子15 g，菊花30 g。日1剂，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二诊，患者诉心悸有所减轻，偶有烧心泛酸，原方基础上加黄连6 g、吴茱萸3 g。连续服用20剂后三诊，患者诉心悸明显减轻，劳累后偶有心悸，烧心泛酸症状基本消失，考虑患者病久，心气亏虚，前方减黄连6 g、吴茱萸3 g，加太子参30 g、麦门冬10 g、五味子6 g，以益气生脉，养心止悸，继服14剂后诸症消除。

按：刘教授认为，患者忧思过虑，情志不遂，肝木失其条达，肝木过旺，横克脾土，脾失健运，清阳不升，故头晕目眩；四肢失养，故倦怠乏力；不思饮食，气血亏虚，心神失养，故心悸不止，夜寐欠安。四诊合参，证属心悸之肝郁脾虚证，治宜疏肝解郁，健脾养心止悸，以逍遥散为主方加减。逍遥散始载于宋代《太平惠民和剂局方》，为治肝郁血虚脾弱之代表方剂，方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍药养血柔肝；白术、甘草、茯苓健脾养心；薄荷助柴胡以散肝郁；生姜温胃和中。诸药合用可收肝脾并治、气血兼顾的效果。

小结明代赵献可在《医贯·郁病论》中提出“治其木郁，诸郁皆因而愈”。“木郁”即肝气郁滞，而六郁致病，气郁为首。肝失条达，气机郁滞，继而形成火郁、痰郁、血郁、湿郁等。故治诸郁，莫不以调气为先，木郁达之，则诸郁自解。刘教授临证时，若心烦汗出加百合、浮小麦；烧心泛酸加黄连、吴茱萸；痰湿内蕴加半夏、陈皮；烘热汗出加知母、黄柏；兼头晕目眩加天麻、钩藤、枸杞子、菊花等，均每获良效。

[1] 王勇，艾九松.四逆散临床运用概况及实验研究进展[J].贵阳中医学院学报，1997，19(2)：59-61.

[2] 龚少愚.心律失常中医治法浅析[J].陕西中医杂志，2005，26(4)：383-384.