裴正学治疗类风湿关节炎临床经验

展文国 鲁伟德

(展文国诊所，甘肃 兰州 730000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是关节滑膜的慢性炎症，常累及周围关节为主的多系统性自身免疫性疾病，且好发于腕、踝和足关节的对称性慢性关节病变[1]。临床表现受累关节肿胀疼痛、变形，功能下降或消失，持续反复发作。现代医学认为，RA是与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，主任医师，博士研究生导师，中华中医药学会终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家。裴教授从医50年，擅长治疗肿瘤及各种疑难杂症，在防治自身免疫性疾病方面有着独特的临床经验。我们有幸随诊学习，聆听教诲，受益匪浅，兹将裴教授治疗RA的临床经验介绍如下。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，主任医师，博士研究生导师，中华中医药学会终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家。裴教授从医50年，擅长治疗肿瘤及各种疑难杂症，在防治自身免疫性疾病方面有着独特的临床经验。我们有幸随诊学习，聆听教诲，受益匪浅，兹将裴教授治疗RA的临床经验介绍如下。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，主任医师，博士研究生导师，中华中医药学会终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家。裴教授从医50年，擅长治疗肿瘤及各种疑难杂症，在防治自身免疫性疾病方面有着独特的临床经验。我们有幸随诊学习，聆听教诲，受益匪浅，兹将裴教授治疗RA的临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医学认为，RA属中医痹证、历节风范畴。“历节风”一名最早见于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋……汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，“历节，疼痛不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱”等均是对历节风之描述。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。《中藏经》云骨痹“腰膝不遂、四肢不仁，源于嗜欲不节，耗伤肾气，致三焦之气不通”。裴教授认为，RA病机主要为先天禀赋虚弱，营血虚损，气血不足，肝肾亏损或病后产后体虚，正气不足，外邪乘虚而入；或居住潮湿，冒雨淋水，天气变化感受风寒湿邪，内外合邪，使关节肿胀变形疼痛，屈伸不利。寒邪收引，湿邪黏滞，郁而化热，炼液为痰，痰热瘀阻于经络关节，以致关节肿胀畸形。

2 治 法

2.1 辨证施治 裴教授认为，RA首辨病因，分型论治。中医辨证可分以下几型：①寒湿阻络型(慢性期)。关节剧痛，不能屈伸，下肢痠困，遇寒加重，舌苔薄白，脉弦紧。治宜散寒除湿，化瘀止痛。方用桂枝芍药知母汤加减。药物组成：桂枝、白芍药、知母、麻黄、白术、制川乌头、制草乌头、细辛、马钱子。②湿热瘀阻型(急性发作期)。关节红肿疼痛，屈伸不利，晨僵发硬，发热出汗，小便黄赤，舌苔黄，脉数。治宜清热除湿，化瘀通络。方用四妙散加蠲痹汤加减。药物组成：苍术、黄柏、川牛膝、生薏苡仁、木瓜、羌活、独活、黄芪、防风、甘草、当归、白芍药、姜黄。③肝肾两虚型(慢性期)。关节疼痛反复发作，关节屈伸不利，腰膝痠软，盗汗失眠，脉细数，舌质红。治宜滋补肝肾，强筋壮骨。方用益肾宣痹汤加减。药物组成：枸杞子、生地黄、茯苓、泽泻、狗脊、骨碎补、川牛膝、秦艽、萆薢、薏苡仁、杜仲、桑寄生。④肾阳虚型(晚期)。关节疼痛长期反复发作后，关节畸形，晨僵怕冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。治宜温阳益气，活血通络。方用桂附地黄汤。药物组成：桂枝、附子、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、党参、黄芪。其次，重视患者体质。青少年RA患者，营卫不和，气血不足，肺脾气虚，以益气健脾为主，常用党参、白术、黄芪、桂枝、防风、麻黄等。中年RA患者，饮食不节，劳累过度，房事过频，致肝肾亏虚，六淫邪气闭阻经络关节。治宜滋补肝肾，兼祛邪通络。常用枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、杜仲、川续断、川牛膝、桑寄生、地龙、三七等。中老年患者，人过半百而阳气自衰，肾为一身阳气之根本，肾阳亏虚，气失温煦，寒湿侵袭经络、关节。治宜温阳散寒，除湿通络。再次，加强功能锻炼，以防止全身肌肉出现废用性萎缩和关节变形。

2.2 重视调理脾胃功能 RA患者由于长期服用抗风湿药及糖皮质激素，损伤脾胃，产生应激性溃疡疼痛。偏于脾胃气虚者用香砂六君子汤、归脾汤；脾胃虚寒者用附子理中汤、保元汤；肝胃不和者用四逆散、柴胡疏肝散；脾胃湿热者用平胃散、藿朴夏苓汤；胃络瘀阻者用失笑散、活络效灵丹加减。

2.3 擅用活血化瘀药 久病入络，久病必瘀，RA患者关节疼痛，皮肤青紫，变形肿胀，胃脘疼痛，舌质黯红，边有瘀点，脉弦涩，属中医学血瘀范畴，治宜活血化瘀，通络止痛。常用桃红四物汤、大小活络丹、三七、土鳖虫等。现代药理研究表明，活血化瘀药能改善微循环，降低血液黏稠度，降低毛细血管通透性，减少微血管周围炎性渗出[2]。

3 典型病例

王某，男，38岁。因双侧上下肢疼痛伴发热7 d于2011-11-20求诊。7 d前因感冒出现全身关节疼痛，四肢痠困，活动受限，阴天关节疼痛加重，发热，体温38 ℃。查体：双侧手指关节肿大变形，髌骨及膝关节周围压痛，红细胞沉降率(ESR)65 mm/1 h，类风湿因子(RF)阳性，C反应蛋白40 mg/L，白细胞计数(WBC)12.5×109/L。舌质黯红，苔白腻，脉弦数。X线摄片显示：软骨及骨质破坏，关节变形。西医诊断：RA(Ⅲ)[3]，感冒。中医诊断：痹证。证属寒湿阻络，兼外感风热。治宜散寒除湿，活血化瘀兼清热解毒。方用桂枝芍药知母汤加人参白虎汤加减。药物组成：桂枝10 g，白芍药10 g，知母20 g，生石膏60 g，红花6 g，当归10 g，麻黄10 g，白术10 g，制川乌头(先煎1 h)15 g，制草乌头(先煎1 h)15 g，细辛(先煎1 h)15 g，马钱子(油炸)1个，桑枝30 g，威灵仙10 g，独活10 g，青风藤15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服14剂，药渣蒸热后外敷患处。2011-12-05二诊，服药后，患者发热及关节疼痛减轻，查ESR 22 mm/1 h，WBC 6.5×109/L。乏力，纳差，舌红苔白，脉弦细。证属脾气亏虚，寒湿阻络。治宜益气健脾，祛湿通络。上方去生石膏，加秦艽、党参、黄芪各10 g益气健脾，连续调理服用6个月，病情好转，后随访2年病情稳定，可参加日常轻体力劳动。

4 体 会

RA是由于人体正气不足，营卫不和，风寒湿邪乘虚痹阻经络骨骱、骨节筋脉而发病，寒邪尤为关键[4]。久则耗伤气血，肝肾亏损，肾督阳虚而发病[5]，机体防御功能低下，外邪乘虚而入致经脉瘀阻，气血不通而成本病。RA本虚标实，本虚为脏腑气血亏虚，阴阳不和，营卫不调，标实为风寒湿邪痹阻经络。据此确立散寒除湿，益气健脾，标本兼治，扶正祛邪的治疗原则。裴教授经常引用“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”(《金匮要略》)此条经文来诠释RA之病机和用药。本病例应用桂枝芍药知母汤加人参白虎汤，方中桂枝、麻黄为君药，温散寒湿。桂枝辛温，调和营卫，透达经络；麻黄辛温，开腠理而见阳光，阳光普照则阴霾自散，外热自除。白芍药、生石膏、知母为臣药，滋阴清热，行痹和营。桑枝、威灵仙、独活、青风藤四药为佐药，祛风除湿，通络止痛。当归、红花活血化瘀，加强佐药通络止痛之功。白术、制川乌头、制草乌头、细辛、马钱子为使药，助阳除湿，散寒止痛。裴教授重用制川乌头15 g、制草乌头15 g、细辛15 g，均先煎1 h，可去其毒，但疗效不减，三药大辛大热，散寒止痛，意在“益火之源以消阴翳”[3]。马钱子油炸去其毒性，通络散结，加强止痛之力。乌头、麻黄、桂枝辛热伤阴，佐以苦寒清热之知母，滋阴柔肝之白芍药，二药可制辛热药伤阴耗气之弊。久病入络，关节疼痛加桃红四物汤化瘀通络；下肢困痛，湿邪阻络者加复方桑枝汤[6]祛湿通络。诸药合用，共奏祛风散寒、温阳化湿、化瘀通络、标本兼治之功。配合药渣热敷或熏洗，增加局部血流灌注，产生热效应和加强药力之用。动物实验表明，麻黄主要成分为麻黄碱，具有抗炎镇痛作用，对大鼠佐剂性关节炎有抑制作用[7]。桂枝、麻黄均有镇痛、抗炎、抗变态反应及抗病原微生物作用[7]。川乌头主要成分为川乌总碱，有抗炎、镇痛、抗癫痫及扩张血管等作用[8]。青风藤等藤类药祛风湿，通经络，利小便，具有抗炎、镇痛及解痉等作用，是RA治疗之有效药物[9]。

[1] 范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2011：68-69.

[2] 武淑梅，刘兰英，武济华，等.益气活血化瘀为主中药浴治疗糖尿病周围神经病变临床体会[J].河北中医，2011，33(9)：1325-1327.

[3] 裴正学.裴正学医学经验集[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2008：333.

[4] 薛轶燕，苏励，田雨.从痰瘀互结论治类风湿关节炎经验[J].河北中医，2012，34(3)：371-373.

[5] 李进荣，胡彦军.益肾宣痹汤治疗膝关节骨性关节炎26例[J].甘肃中医，2010，23(1)：46.

[6] 裴正学.裴正学医学笔记[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2007：87.

[7] 覃仕化，汪悦.痹痛灵颗粒对胶原诱导性关节炎大鼠血清及滑膜组织匀浆中IL-2的影响[J].西部中医药，2011，24(11)：26-28.

[8] 胡彤宇，李建衡，薄兰云.川乌治疗跟骨骨刺80例[J].河北中医，1997，19(2)：40.

[9] 董文燊，瞿发林.青风藤药理作用及制剂临床应用研究概况[J].天津药学，2012，24(2)：76-78.