汪龙德运用平胃散加减治疗慢性萎缩性胃炎经验

于立友

(甘肃中医学院2010级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

1 对慢性萎缩性胃炎的认识

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜腺体萎缩为特征的一种常见的消化系统疾病，属中医学胃脘痛、胃痞、痞胀等范畴，是消化系统常见疾病。临床上以胃脘部胀满不适或伴疼痛、胀满明显，甚至出现嗳气、恶心、疲乏、消瘦、纳差等症状。在国内胃镜检查资料中，慢性萎缩性胃炎占慢性胃炎的11.5%～50.5%[1]，其胃癌发生率较高，被认为是胃癌的癌前状态，现代医学对此尚缺乏理想的治疗方法，而中医药在治疗慢性萎缩性胃炎方面有着巨大的优势和前景。汪老师经多年临床观察认为，慢性萎缩性胃炎患者初期以湿邪、宿食为患，属实证；湿滞、食积日久形成湿热，又可致气阴两虚、气机不畅和瘀血停滞，表现为虚实夹杂，其中脾虚湿滞型患者为多。汪老师多在平胃散基础上加减治疗，而且还将平胃散加减方制成胶囊，取名为平胃胶囊(药物组成：苍术12 g，厚朴12 g，木香10 g，枳壳12 g，陈皮10 g，柴胡12 g，赤芍药10 g，白及12 g，三棱10 g，海螵蛸12 g，鸡内金15 g，浙贝母10 g，黄连5 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，莪术10 g。0.5 g/粒)，使药物携带和服用更方便。

2 平胃散方解

平胃散出自宋代《太平惠民和剂局方》，主治脾土不运，湿滞脾胃证，以脘腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻为辨证要点。此方由苍术、厚朴、陈皮、甘草加生姜、大枣组成。方中苍术苦辛温燥，最善燥湿健脾，故重用为君；厚朴苦温芳香，行气散满，助苍术除湿运脾，为臣；陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降，甘草、生姜、大枣调补脾胃，和中气以助运化，为佐、使。诸药相配，共奏燥湿运脾、行气和胃之功。

汪老师治疗慢性萎缩性胃炎的平胃胶囊中，苍术为君，臣以厚朴、陈皮，配合柴胡、木香疏肝理气，增强行气之功。佐以白芍药养阴，防苦燥太过伤阴；浙贝母化痰散结而抑酸；黄连、蒲公英清热解毒；三棱破血行气消积；白及收敛止血生肌；海螵蛸除湿制酸。全方重在燥湿运脾，行气除满，兼能清热、止血、制酸，使湿滞除、气机畅、邪热清、瘀血化，则诸症自除。汪老师根据病情轻重和病程长短，选择单用胶囊，或先用汤药后用胶囊，或汤药与胶囊共用。同时注重临床辨证论治，根据患者的具体症状、舌苔、脉象，进行药物加减。湿浊重加藿香、佩兰、石菖蒲；热象明显重用黄连并加黄芩；气滞明显加重陈皮、枳壳；肝气不舒加川楝子；血瘀明显加川芎、丹参；疼痛明显重用延胡索；胃灼或泛酸明显加瓦楞子；纳差厌食明显加白芷、生鸡内金等。

3 典型病例

饶某，女，64岁。2012-02-11初诊。胃脘部胀满间断发作3年，加重伴纳差1周。胃镜示：慢性萎缩性胃炎。幽门螺旋杆菌(Hp)阴性。病理示：(胃窦)萎缩性胃炎1级，伴肠上皮化生。刻诊：上腹部胀满不适，伴嗳气，烧心泛酸，纳差，舌质黯，苔黄厚，脉弦滑。证属湿滞脾胃。治宜健脾燥湿，理气消胀。予平胃散加减。药物组成：苍术15 g，柴胡、厚朴各12 g，陈皮、白芍药、浙贝母、蒲公英、海螵蛸各9 g，木香、黄连、三棱、白及、甘草各6 g。5剂，日1剂，水煎共取汁400 mL，分早、晚2次服。2012-02-16二诊：胀满、烧心、泛酸等症较前明显减轻，仍伴嗳气、纳差，舌质黯，苔白厚，脉弦滑。上方去黄连、蒲公英，加川芎9 g、丹参9 g、焦麦芽12 g、生鸡内金12 g，再服15剂后，上述诸症缓解，继续门诊随诊调理。

按：本例为老年女性，症状反复发作，迁延难愈。以胃脘胀满为主症，属中医学胃痞范畴。其病机为年老体弱，饮食不节，造成脾胃虚弱，运化失常，内生湿浊，湿滞日久而化热，湿热互结，气行不畅，气滞日久则致血瘀。以平胃散为基础方治疗，方中加柴胡、白芍药、木香疏肝解郁，理气和胃；蒲公英、黄连清热解毒；海螵蛸抑酸；配三棱、白及破血止血，消胀生肌。全方以燥湿运脾为主，兼清热、消胀、活血，使湿浊去、郁热清、胀满消而诸症皆除。

4 体 会

汪老师以平胃散为基础方，加入柴胡、白芍药、枳壳、木香以疏肝解郁，理气和胃，增强厚朴行气散满之功；佐以牡蛎30 g，地榆炭15 g，黄芩炭20 g，侧柏炭20 g，茜草20 g，柴胡10 g，当归10 g。7 剂，日1剂，水煎共取汁200 mL，早饭前服100 mL，睡前服100 mL。2011-04-27二诊：自述偶发，然症状减轻。上方加仙鹤草15 g，继服14剂。2011-05-14三诊：患者自述无明显不适，查体皮肤划痕不明显，要求巩固治疗。方改为生龙骨45 g，煅牡蛎30 g，地榆炭15 g，黄芩炭20 g，茜草20 g，益母草15 g，柴胡10 g，当归10 g。7剂，2011-05-21四诊：余症消失，效不更方，续服14剂。随访2个月未复发。

按：本例一般治法为滋阴降火、疏肝理气。但黄教授仍以荨麻疹主症入手，以加味龙牡汤为基本方，镇心止痒、凉血止血为主。方中加柴胡、当归、茜草、益母草疏肝理气、化瘀止血调经为辅。本例因为皮肤划痕征明显，在原方基础上加地榆炭、黄芩炭、侧柏炭，加大止血药用量，利于疾病痊愈。

例3 亢某，女，54岁。2011-06-21 初诊。荨麻疹3 年余，近日加重。现病史：自述3年前夏天旅游后发病。瘙痒，抓后起风团，畏寒怕风，晚间瘙痒较重，夜寐易醒，腰痠耳鸣，发作时头晕且痛，心情烦躁易怒，月经时有时无。多经治疗，病情反复，效果不佳。现患者饮食尚可，偶有便干，小便黄，舌质红，苔黄，脉沉涩。皮肤划痕征(+)，遍体挠痕。诊断：人工性荨麻疹。证属阴虚火旺，营卫不和。予加味龙牡汤加减。药物组成：生龙骨45 g，煅牡蛎30 g，麻黄6 g，地榆炭15 g，黄芩炭20 g，侧柏炭20 g，棕榈炭20 g，大蓟、小蓟各20 g，白芍药10 g。7剂，日1剂，水煎共取汁200 mL，早饭前服100 mL，睡前服100 mL。2011-06-28二诊：自述风团数已少，瘙痒程度减轻，但睡眠未改善。处方：生龙骨45 g，煅牡蛎30 g，珍珠母30 g，酸枣仁30 g，制远志10 g，地榆炭15 g，黄芩炭20 g，侧柏炭20 g，白芍药10 g。7剂。2011-07-04二诊：自述仍痒，近日感冒咽痛。查体：皮肤划痕征(-)，舌质红，苔黄。前方去酸枣仁、制远志，加川黄芩20 g、连翘20 g、蒲公英30 g、鱼腥草30 g。继服1周后三诊，患者自述皮肤偶觉瘙痒，感冒症状消失，要求巩固治疗。处方：生龙骨45 g，煅牡蛎30 g，地榆炭15 g，侧柏炭20 g，仙茅6 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，知母10 g，川黄柏10 g。继服15 d，且嘱晚饭后坚持步行30 min。未再复诊。

按：该患者荨麻疹伴有围绝经期综合征，病史长，病情缠绵难愈。单纯以镇心安神、凉血止血法恐难取效。以加味龙牡汤加减主治荨麻疹，同时以二仙汤进行调理，其效可见。

例4 江某，男，51岁。2011-04-20初诊。反复起疹块5个月余。现病史：去年冬天开始每遇寒冷刺激，即于胸背、四肢起风团，皮肤瘙痒，伴有关节痠痛，腹部不适，偶便稀水。初起每月发作5～6 次，每次约30 min左右。曾口服西替利嗪、防风通圣丸，注射葡萄糖酸钙后缓解，坚持再用药则无效。刻诊：原发性高血压病史5年。恶风肢冷，遇冷即发。冰块激发试验(+)，舌质胖大，苔薄白，脉沉细。诊断：寒冷性荨麻疹。予加味龙牡汤加减。药物组成：生龙骨45 g，煅牡蛎30 g，煅赭石30 g，麻黄5 g，桂枝10 g，地榆炭15 g，侧柏炭20 g，茜草20 g。7 剂，日1剂，水煎共取汁200 mL，早饭前服100 mL，睡前服100 mL。2011-04-27二诊：自述发病次数明显减少，风团数量减少，且较前扁平，无腹部不适，排便正常，关节痛缓，瘙痒尚存。上方加仙鹤草15 g，继服14剂。2011-05-11三诊：患者心情愉快，自述无明显不适。要求继续巩固治疗。初诊方去茜草，继用14剂。3个月后随访未复发。

按：本例系禀赋不耐，素体阳虚，遇寒而发。寒邪客于营卫，致血不循常道，溢出脉外，瘀结于肌表，致痛致痒。常规治法往往是温阳解表，调和营卫。而本方只用麻黄5 g、桂枝10 g温解表邪，而未用附子、细辛、干姜温烈之辈，却有异曲同工之妙。

2 小 结

中医学认为，荨麻疹主要由外风致病，多由腠理不密，或胃肠湿热，复感外邪，客于肌表，致营卫失调而发。黄教授经过进一步探索，认为荨麻疹是“邪气客于肌肤，营卫不和，卫外失守，致血不循常道，溢出脉外，结于肌表，而发瘾疹，致痛致痒。血溢脉外是该病的病机，也是治疗立论的根本依据。《素问·调经论》有“血气不和，百病乃变化而生”，“病在血，调之络”，结合现代医学“荨麻疹是皮肤黏膜的小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限性水肿反应”的理论，黄教授认为治疗荨麻疹，改善血管功能、减少炎性渗出是关键。为此创立加味龙牡汤，处方立意重在从血论治。独创以安神止痒、止血凉血为主，化瘀为辅的理念(血溢在先，血瘀在后)。方中重用生龙骨重镇安神为君；煅牡蛎为臣，滋阴潜阳；或加珍珠母、磁石等为佐，增强重镇潜阳、安神止痒之效；地榆炭、茜草为止血凉血之品，止血溢而化陈瘀。诸药合用，药少力专，心神宁，血脉安，瘙痒止，肌肤得养。

现代药理研究表明，生龙骨、煅牡蛎等为纯天然之生物类药品，含有丰富的钙盐及镁、铁、铜、锰、锌、硒等多种人体所必须元素。钙盐对人体除有镇静、抗惊厥等作用外，还可以降低毛细血管通透性，能促进血液凝固，阻止白细胞及血清渗出血管外，抑制炎症因子的释放，从而抑制炎症反应[1]。地榆炭止血作用较生品明显增加，能缩短小鼠出血时间和凝血时间[2]。茜草能明显缩短家兔凝血时间，且能对抗血小板聚集，体现止血不留瘀的特点[3]。诸药合用，补充人体钙质，增强免疫，改善血管功能，发挥镇静止痒和辅助抗炎、抗变态反应作用。

(指导教师：黄尧洲)

[1] 张晗，张磊，刘洋.龙骨、牡蛎化学成分、药理作用比较研究[J].中国中药杂志，2011，36(13)：1839-1840.

[2] 贾天柱.中药炮制学[M].上海：上海科学技术出版社，2008：148-149.

[3] 颜正华.中药学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：596.