1例颈脊髓损伤合并烧伤患者的护理体会

夏丽敏

(江苏省无锡市中西医结合医院，江苏无锡214000)

脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)通常是交通或劳动等其他意外事故中导致严重的运动感觉功能障碍，随着交通和建筑业的迅猛发展，使得外伤性脊髓损伤的发生率较前明显上升，尤其是颈脊髓损伤的病人增多。颈脊髓损伤除少数幸运者之外，一般均有程度不同的瘫痪体征，而且脊髓完全性损伤的比例较高，致使损伤平面以下功能部分或完全丧失。脊髓损伤后出现原发性和继发性损伤，包括脊髓缺氧、缺血、神经细胞凋亡、兴奋性氨基酸毒性释放、内源性阿片肽、自由基损伤、脂质过氧化、钙离子超载、炎症因子激活等病理生理过程[1］。由于人体感觉、运动和自主神经系统不同程度的损害，将导致各系统并发症的发生，对病人的身心都造成巨大的打击，尤其是呼吸系统和消化系统。因此，对于颈椎脱位合并脊髓损伤患者的有效护理，特别是腹内压的监测和大黄的应用，能提高患者的生存率，提高生活自理能力和生活质量。

1 病例介绍

患者男，57岁，2012年8月20日因“外伤致颈部肿痛伴四肢瘫痪2天。”入院。患者2d前不慎被卷入机器，温度约140℃，致颈部肿痛，伴四肢瘫痪，左手3、4、5指脱落，右手拇指脱落，全身多处皮肤软组织烧伤、挫裂伤，昏迷史不详，无头痛头晕，无恶心呕吐，无逆行性遗忘，无四肢抽搐，被送至外院，摄片后转入我院，急诊予以颅骨牵引、气管切开等治疗后，收治入院。查体神志清楚，全身散在多处浅II度、深II度烧伤、挫裂伤。两肺呼吸音粗，闻及湿啰音。心率69次/min，律齐，腹平、软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音消失。脊柱无畸形，颈部肿胀压痛，颅骨牵引在位，牵引重量2Kg，双肩及三角肌区感觉存在，乳头以下皮肤感觉减退，左手3、4、5指脱落，右手拇指脱落，敷料包扎，四肢肌力0级，肌张力正常。腹壁、肛门反射消失，双侧病理征未引出。MRI颈椎4、5椎体脱位伴脊髓损伤。入院后，予以气管切开接呼吸机辅助呼吸、吸痰、雾化、激素应用、抗感染、营养神经、能量支持等治疗。患者病情好转，2012年9月18日患者家属要求出院。

2 护理措施

2.1 基础护理。每2h轴线翻身1次，使脊椎保持一条直线，特别是侧卧位时，枕与肩同高，仰卧位时枕不能过高，也不能悬空颈部，使颈部自然中立位，教会患者配合护士练习轴线翻身，使脊柱维持一条直线。给予颈围固定，达到制动以保护患部颈部的作用，指导患者正确深呼吸，教会患者有效咳嗽、咳痰的方法，锻炼呼吸肌[2］。

2.2 心理护理。颈椎脱位伴脊髓损伤的患者，由于肢体严重功能障碍，丧失生活自理和工作能力，患者常表现为绝望、焦虑、恐惧等，本患者时常主诉胸闷，我们耐心听取患者的倾诉，给予心理支持和疏导，告知患者呼吸机已应用，呼吸功能的指标较好，要患者配合治疗护理，自己多深呼吸，胸闷感逐步缓解，要理解患者的感受，缓解患者的紧张和绝望情绪，同时鼓励家庭成员参与，增强信心[3］。

2.3 气道管理及呼吸系统并发症的预防护理。保持气道通畅对颈椎脊髓损伤的病人具有特别重要意义，本患者颈4、5椎体脱位伴脊髓损伤，膈肌、肋间内肌、肋间外肌功能基本丧失，自主呼吸功能很差，咳嗽反射消失，痰液及口腔分泌物无法排除，在急诊予以气管切开，入院后予以呼吸机辅助呼吸，加强气道管理，每1h吸痰，保持呼吸道通畅，防止胃内容物反流、误吸等。本患者长期卧床，加之呼吸机应用、痰液无法排除，容易导致坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等肺部感染，本患者合并全身散在多处浅II度、深II度烧伤，会加重呼吸道感染，气道管理显得尤为重要，对防治呼吸系统感染等并发症有积极的意义[4］。

2.4 消化系统并发症的预防护理。监测腹内压方法:患者平卧，在无菌操作下，经尿道在膀胱内置入导尿管，排空膀胱内尿液，经尿管向膀胱内注入60mL无菌等渗盐水，夹住尿管，将尿管与三通接头相连，再与尿袋和压力计相接，以耻骨联合处为零点进行测压。每日 Bid检测腹内压。根据cheatham等分级标准，将腹内压检测结果分为4级，10～14 mmHg为Ⅰ级，15～24mmHg为Ⅱ级，25～34mmHg为Ⅲ级，≥35mmHg为Ⅳ级。腹腔内压力(intra－abdominalpressure，IAP)是指腹腔封闭腔隙内稳定状态下的静水压，本患者高位颈脊髓损伤，胃肠道功能紊乱，蠕动极差，腹胀明显，易形成腹内高压，腹内高压使胃肠道、肝脏、肾脏等重要脏器发生缺血、缺氧，甚至坏死。本患者早期腹内压16～22mmHg，长期没有大便，肠鸣音消失，予以大黄9gTid泻下通便、清热解毒。大黄具有胆碱样作用，可兴奋肠道平滑肌上的M受体，使肠蠕动增加，使肠内渗透压增高，保留大量水份，促进肠蠕动而排便。保持患者2～3次/d大便，腹内压逐步下降到6～10mmHg。所以监测腹内压，使腹内压维持在正常范围内，必要时予以大黄应用，可改善腹部重要脏器的血供，保护脏器功能，防止并发症的产生。

2.5 泌尿系统并发症的预防护理。留置导尿管易引起感染，因此每天行会阴护理2次，每天更换尿袋1次，膀胱冲洗Bid;每2周更换尿管1次，在更换过程中，严格执行无菌操作。还要注意观察尿液的量、颜色、有无混浊、沉淀、絮状物等。

2.6 压疮的预防护理。压疮是截瘫患者最常见的并发症之一，多在骨突起或受压部位如骶部、坐骨粗隆、股骨大粗隆、背部、足跟部等。护理的预防主要是卧气垫床或水床、分散受压部位的压力，每2h翻身1次。保持身体干燥、清洁，经常用温水清洗，促进血液循环。

[1]Higashida T，Peng C，Li J． Hypoxia － inducible factor － lot contributes to brain edema after stroke by regulating aquaporins and glycerol distribution in brain［J］． Curr Neurovasc Res，2011，8( 1) : 44 － 51．

[2]孔样燕，关文也，张艳，等.1例颈腰综合征患者腰椎术后并发颈脊髓损伤的护理[J］.中华护理杂志，2009，44(1):80－81.

[3]倪晓敏.颈椎骨折伴脊髓损伤的护理[J］.中国医药指南，2012，10(17):363 －364.

[4]李水莲.颈椎骨折伴颈髓损伤的术后护理体会[J］.护士进修杂志，2010，25(15):1430 －1431.