55例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的诊治体会

陈 明

(江苏省东海县人民医院，江苏东海222300)

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化失代偿期常见并发症，现将2年来本院收治55例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:病例来源为2010年6月到2012年5月我院收治的肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者55例，其中男性35例，女性20例。年龄最大72岁，最小17岁，乙型肝炎49例，丙型肝炎3例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化1例。

1.2 临床表现及检查:肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的临床症状、体征多不典型，以腹痛、腹胀、腹部压痛等症状及体征较为常见，典型的腹膜刺激征仅见于小于半数的患者，所有病例中发热15例，腹痛19例，腹胀48例，腹部轻度压痛、反跳痛24例，利尿治疗效果差腹水短期增多11例。腹水细菌培养以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主要致病菌，药物敏感试验结果是对第3代头孢菌素及左氧氟沙星等药物敏感。主要并发症包括肝性脑病，电解质紊乱，消化道出血，肝肾综合征、感染性休克。ChildA级1例，ChildB级34例，ChildC级20例。

1.3 诊断标准:①出现腹痛、发热、腹部压痛或(和)反跳痛阳性，腹胀、腹肌紧张等腹膜剌激征;②腹水白细胞等于或大于500×106/L;多形核白细胞等于或大于250×106/L，腹水培养有致病菌生长，或涂片阳性;③腹水白细胞等于或大于300×106/L，多形核白细胞等于或大于250×106/L，结合临床可诊断自发性细菌性腹膜炎;④排除结核、继发性腹膜炎或肿瘤性腹水。凡是具备②④项或①③④项即可诊断。所选55例均符合以上诊断标准。

1.4 疗效判定:无效，临床感染症状、体征无好转或较治疗前加重，肝功能恶化，血常规检查结果白细胞总数和分类仍明显增高，腹水无减少或增加，腹水检查指标无变化或恶化;好转，症状、体征有改善，血常规检查结果白细胞总数和分类接近正常，肝功能指标稍改善，腹水无增加或有减少，腹水检查各项指标有好转;治愈，症状、体征有明显好转，血常规检查结果白细胞总数和分类基本正常，肝功能有明显改善，腹水消退，腹水培养阴性。

2 结果

55例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者经过综合治疗，按疗效标准判定，治愈27例，好转16例，无效12例。

3 讨论

3.1 肝硬化患者免疫功能低下，常并发感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应症状。有腹水的患者常并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)，SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和(或)腹水的细菌性感染，是肝硬化合并腹水患者的常见与严重的并发症，发生率高达10% ～30%[1］。病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。临床表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。血常规检查白细胞升高。部分患者上述临床表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病，应予注意。腹水检查如白细胞＞500×106/L或多形核白细胞(polymorphonuclearleukocyte，PMN)＞250 ×106/L，可诊断 SBP，腹水细菌培养有助确诊。

3.2 肝硬化病人由于脾功能亢进，机体免疫功能减退而抵抗力降低，以及门体静脉间侧枝循环的建立，增加了病原微生物进入机体的机会，故易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。目前认为SBP的发生、发展与小肠细菌过度繁殖、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌异位以及机体免疫功能低下等多种因素有关。①小肠细菌过度繁殖:患者胃酸减少或缺乏、小肠排空减慢、结肠细菌逆行感染等因素导致细菌过度繁殖。②肠黏膜屏障功能减弱:内毒素血症、肠黏膜氧化损伤、促炎性因子及一氧化氮(NO)水平增高等因素导致肠黏膜屏障受损、通透性增加。③细菌易位:细菌易位在肝硬化腹水并发SBP的发病中起关键作用，它打破了正常的机体菌群平衡，导致 自身保护性炎症反应，并最终导致感染;④机体免疫功能低下:由于肝硬化腹水患者免疫功能显著降低，特别是单核吞噬细胞系统严重受损，细菌不能及时清除;同时侵入性操作等导致的医源性感染，增加了细菌感染的危险性，导致了SBP的发生[2］。

3.3 肝硬化合并感染性腹膜炎应早诊断、早治疗，临床考虑符合感染性腹膜炎给予穿刺提示渗出液后不必等待腹水培养确诊，而应立即开始经验性抗菌治疗[2］。延误治疗通常导致肝肾综合征、肝性脑病等的发生几率增加。给予对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的第三代头孢菌素联合喹诺酮类药物，静脉给药，要足量、疗程至少2周。积极治疗腹水，监测尿量，给予利尿剂。补充白蛋白，尽量使血白蛋白达到35g/L。

3.4 同时针对病因治疗。戒烟酒。丙型肝炎后肝硬化失代偿期，无法抗病毒治疗。乙型肝炎后肝硬化失代偿期，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗，以改善肝功能。应选用耐药发生率低的核苷 (酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸)类似物。肝功能情况改善后通常可以减少自发性腹膜炎的出现。治疗感染性腹膜炎同时注意预防消化道出血、肝性脑病等其他并发症的产生。

3.5 部分病人治疗效果差，因为肝硬化严重，门脉压力过高，因经济等原因无法白蛋白支持治疗等，甚至反复腹水感染。临床医师应在积极抗感染、利尿治疗的同时注意患者肝功能情况的改善，多方面综合治疗。

[1]翁新华.自发性腹膜炎的一些共识与进展[J］.中华肝脏病杂志，2003，11(7):389 －390.

[2]吴海清，王晖.肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗[J］.临床肝胆病杂志，2012，28(9):651 －652.