膀胱癌部分切除术后联合吡柔比星灌注治疗的疗效观察

朱彦松

(江苏省阜宁县人民医院，江苏阜宁224400)

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤之一，其中绝大多数为上皮性肿瘤(占95%以上)。在上皮肿瘤中移行细胞癌最多，占90%以上[1］，其次是鳞状细胞癌，占3% ～7%，腺癌较少见，占膀胱癌的比例＜2%[2］，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌，另外还有更少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。近年来，膀胱癌的发病率逐渐上升，并且手术治疗后易复发，降低了患者的生活质量。2010年2月至2012年5月期间，我们对膀胱癌患者采取膀胱部分切除术后给予吡柔比星灌注化疗，取得了一定的治疗经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者32例，其中男23例，女9例，年龄最小42岁，最大75岁，肿瘤单发28例，多发4例，位于左侧壁8例次，右侧壁10例次，三角区1例次，底部5例次，顶部3例次，颈部1例次;基底最小0.5cm，最大1.3cm，瘤体最大达3.5cm×2.8cm。术前病理活检细胞分级:G117例，G213例，G32例，术后病理分期:Ta18例，T113例，Tis1例，均为移行细胞癌。

1.2 方法:术前完善各项检查，合并有其他疾病者积极给予相应的治疗。患者取平卧位，常规消毒铺巾，采用硬膜外麻醉，选下腹部正中切口，纵行切开膀胱壁并牵开，然后查明肿瘤的部位、大小、数目及基底情况，观察两侧输尿管口以及与肿瘤的距离。然后行膀胱部分切除术，切缘与肿瘤基底部的距离超过2cm，切除后予以彻底止血，并用抗癌药物或盐水彻底冲洗手术野，然后用0号肠线将膀胱壁做全层连续缝合。无需膀胱造瘘，尿道留置三腔尿管。膀胱灌注治疗:手术2周后开始行吡柔比星膀胱灌注化疗，化疗前常规检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图等，如有异常给予相应处理。灌注前排空膀胱内尿液;然后插入导尿管，排尽剩余尿液，注意无菌操作，变换体位并保留60min后排出，以后每周导尿后用吡柔比星膀胱灌注化疗1次，8次后改为每月灌注1次，至1年。术后定期随访，复查血尿常规及泌尿系B超，注意观察是否有不良反应，第一年每3个月膀胱镜复查1次，以后半年复查1次。

2 结果

全部病例吡柔比星膀胱灌注期间均无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应及脱发、发热、病例，患者灌注治疗期间工作生活不受影响。灌注前后肝肾功能、血常规未见明显异常，心电图无明显改变。膀胱局部刺激症状(不同程度的尿频、尿急、尿痛和膀胱区疼痛)6例，其中5例不需处理，1例经抗炎对症治疗3d后症状缓解，不需中断治疗，另有膀胱容量缩小1例，给予提肛训练，并定时排尿后缓解。随访14～24个月，肿瘤无复发28例，复发4例，复发率为12.5%。4例中1例为术后3个月复发，1例为术后9个月复发，1例为术后12个月复发，1例为术后18个月复发。复发者均为多发性或高级别的基底较宽的膀胱癌，复发时间多在术后第1～2年内，复发者均再次行经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除手术治疗，无再复发。

3 讨论

膀胱癌是泌尿外科最常见的并具有高复发性的恶性肿瘤，且呈逐年增高趋势，其中初发膀胱肿瘤的70%为浅表性移行细胞癌，具有多发性和易复发的特点[3］。浅表性膀胱癌的经典手术方式是经尿道膀胱肿瘤电切术，但术中出血多，导致手术视野不清，切割深度不宜把握，易发生膀胱穿孔。行膀胱部分切除术，可最大限度的切除肿瘤，切割深度较宜把握，且不易发生膀胱穿孔，但其易复发的特点，单纯部分切除术后仍有很高的复发率，因为手术中原位癌和不典型增生活跃的移行上皮细胞不易被肉眼发现，术后继续发展和癌变。此外，癌细胞常可浸润到黏膜下及肌层的淋巴管和小静脉中而发展成为新的肿瘤，因此，防治膀胱癌复发是提高膀胱癌治疗水平的关键，膀胱灌注化疗药物或免疫制剂已被证实有益于预防肿瘤复发，是目前预防表浅膀胱癌复发或进展的有效方法。

膀胱灌注的药物自从20世纪60年代报道后，新药不断，均有大量文献报道。但这些药物临床应用的最佳剂量、开始灌注时间、灌注的频率、维持治疗的时间仍无最佳方案。吡柔比星是一种新的葸环类抗肿瘤抗生素，其化学结构在阿霉素的氨基糖4位增加一个吡喃环。它通过直接嵌入DNA双链间和(或)抑制DNA聚合酶，从而抑制DNA的复制与转录，使细胞周期停止于G2期，肿瘤细胞不能进行细胞分裂而导致死亡。吡柔比星用于膀胱癌术后灌注，因其疗效好，不良反应少，已被临床广泛采用[4］。

研究表明，吡柔比星在肿瘤组织内弥散速度快，抗癌效果好，可有效迅速杀伤肿瘤细胞，仅少量吸收入血[5］，毒性反应低，作为膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发是理想的选择。本组患者术后联合吡柔比星膀胱灌注化疗，复发率低，仅12.5%(4/32)，其中有3例复发患者为未遵医嘱正规灌注化疗患者，可见按时、正规的膀胱灌注吡柔比星对于预防复发具有重要意义。本组患者灌注化疗期间有4例出现尿频、尿急、尿痛，为药物引起的膀胱刺激症状，发生率低，仅为12.5%，经多饮水，并予对症处理后症状消失，无明显感染表现，无骨髓抑制发生。

本组研究发现，膀胱部分切除术后联合吡柔比星灌注治疗膀胱癌，用药方便，而且无心、肝、肾等主要脏器的毒性反应，安全性好，患者耐受性好，患者术后的复发率低，值得推荐。

[1]顾方六.吴阶平泌尿外科学[M］.济南:山东科学技术出版社，2004.958 －980.

[2]董胜国，周荣祥.膀胱肿瘤[M］.北京:人民卫生出版社，2007.22－45.

[3]那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M］.北京:人民卫生出版社，2009:280－300.

[4]肖振东，李长岭，马建辉，等.吡柔比星膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的长期疗效观察[J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(4):271－273.

[5]Ya ma moto Y，Nasu Y，Saika T， et al． The absorption of piranbion instilled intravesically immediately after transurethral resection of superficial bladder cancer ［J］． BJU Int， 2000，86( 7) : 802 － 804．