顽固性自发性老年气胸的治疗体会

梁忠诚，梁雄斌，陈建成

(广东省江门市新会区人民医院，广东江门529100)

自发性气胸是呼吸系统常见急症之一，而老年自发性气胸患者临床表现复杂，多继发于肺或胸膜病变，一般在肺气肿、弥漫性肺纤维化等慢性阻塞性疾病的基础上形成[1］，且多伴有局限性胸膜粘连，治疗后肺复张较慢;经胸管引流后，难以短时间自行愈合;老年患者多合并有神经系统、呼吸、循环、内分泌等多系统疾患，由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难、病情复杂、病情危重、风险较高、比较棘手、住院时间长、费用高、如不及时治疗死亡率高。

1 资料和方法

1.1 病例资料:我院胸外科2006年5月至2011年5月收治顽固性自发性老年气胸共37例，其中男29例，女8例。年龄60～85岁，平均72岁。首次发病11例，2次发病19例，3次或以上7例。全组病人均伴有慢性阻塞性肺气肿疾病病史。临床表现:呼吸困难、气促、胸闷20例，咳嗽6例，胸痛11例。胸片及CT检查:左侧气胸10例;右侧气胸25例;两侧先后发生气胸2例。肺压缩程度:≤20%，4例;20% ～50%，24例;50% ～90%，7例;≥90%，2例;有13例主气管向健侧移位。并发症:呼吸衰竭3例;液气胸6例;血气胸3例，其中2例出现失血性休克;皮下气肿5例。伴有基础疾病:肺结核2例，支气管哮喘3例，脑梗死3例，高血压并冠心病8例，糖尿病4例，消化性溃疡2例。全部患者入院后均行胸腔闭式引流术。

1.2 方法:全组病人吸氧、营养正常、平喘解痉、强心、祛痰、治疗原发病、控制肺部感染等治疗外，均及时行胸腔闭式引流术，2例血气胸休克患者即予抗休克处理后行急诊手术治疗。其余气促、呼吸困难缓解后作胸部CT检查。如行胸腔闭式引流术＞14d后，引流管不断有气体引出，考虑顽固性气胸。①首选经胸管持续负压排气引流。②依据胸部CT判断:如CT提示健侧肺肺气肿改变不严重，其它身体状况许可者应积极手术治疗。手术方式我们采用胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术。术中分离胸膜腔粘连时操作应轻柔、耐心，防止撕裂肺组织，对条索状粘连，应先用钛夹夹闭再切断;对较小的肺大疱或无明显肺大疱的肺破口，采用将基底部折叠后间断褥式缝合或用直线切割缝合器直接处理。对弥漫性或较大的肺大疱，因影响手术视野，可用电凝钩于无血管区穿破，使其萎陷，获得良好的暴露，再用管状修补材料加直线切割缝合器处理，连同其基底部无功能肺组织(肺容积减少术)一并切除，联合应用生物胶涂抹以防漏气，术毕附加胸膜摩擦胸膜固定术防止复发。如CT提示健侧肺肺气肿呈弥漫性改变，或心功能、肝肾功能明显障碍者;应选择往胸腔注入粘连剂。糖尿病患者选择凝血酶1kU，庆大霉素16万U，2%利多卡因5mL，生理盐水20mL自引流管注入;其他患者均注入50%葡萄糖100～120mL，2%利多卡因5mL，庆大霉素16万U。双侧气胸均置引流管，先注入一侧，第2d再注另一侧。如患者能耐受，注入后闭管2h后再开放，如患者不能耐受，可将引流管外侧段稍抬高，以防药液流出。期间嘱患者转动体位、垫高臀部、患侧卧位并左右转动，使药达肺上部。如3d后引流管仍有较多气体引出，复查胸片患肺仍未膨胀，可重复或加大高渗糖量(180～200mL)注射粘连剂。③带胸管出院，回家予吸氧，加强营养等内科综合治疗。

2 结果

经胸管持续负压排气引流方案治愈8例患者，3例1年内复发，再次行持续负压排气引流后痊愈无复发。19例行胸腔镜小切口手术，其中9例合并行肺容积减少术，术后延迟拔除气管插管5例;3例出现呼吸衰竭经气管切开，呼吸机辅助后2例抢救成功，1例死亡。术后Ⅱ度漏气6例，均4～10d停止;术后18例生存患者症状均缓解，肺功能提升，活动能力增强，生活质量明显提高，随访期间1例1年后患侧气胸复发。10例行胸膜粘连术治疗，其中7例治愈。3例经重复注射粘连剂3次，引流管仍有气体引出，带胸腔引流管出院，门诊予换药，换管，换水封瓶，约1～2月自行愈合;1例患者在住院期间因合并心脏功能衰竭而死亡。

3 讨论

顽固性气胸包括持续性或复发性气胸，前者是指闭式引流＞14d仍有漏气，后者是指单侧气胸＞2次或双侧发作＞3次者，老年自发性顽固性气胸发生的原因可能是年龄较大，肺气肿时间较长，肺泡弹性差，肺周围部位反复感染波及胸膜引起胸膜粘连，气胸发生后破裂口粘连牵拉而不易愈合[2］。同时患者大多原已有不同程度的神经系统、心及肺功能不全，机体抵抗力低。多数患者平时有不同程度的呼吸困难，一旦发生气胸病情发展很快，即使肺组织压缩不多，如处理不及时、不准确，易发生失代偿性呼吸衰竭、心力衰竭、胸腔感染、胸腔积液等并发症，死亡率高[2－3］。所以对于老年自发性顽固性气胸应采用积极治疗措施:首选对患者身体影响较小，我们先经胸管持续负压排气引流，保持胸腔压为－12～－8cmH2O，有利于快速抽气和肺复张，并嘱患者进食高蛋白质饮食加强营养，若病情较重者，静脉补充白蛋白、血浆等。此法创伤虽小但复发率较高。在负压排气处理无效，如心功能≤Ⅲ级、神经系统及肝肾功能无明显障碍者，我们根据胸部CT来判断:①如CT提示健侧肺肺气肿改变不严重，应积极手术治疗[4］。我们认为手术原则尽可能简化操作，适可而止，不必要过于追求理想化。手术切除肺大疱及无功能肺组织，尽可能多地保留健全的肺组织，减少无效腔，达到肺减容的效果，术后会提升患者的肺功能，为了缩短手术及麻醉时间，减小手术和复苏风险，我们不主张行肺叶切除者。电视胸腔镜治疗目前被视为治疗气胸的“金标准”，有复发率低，具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点[5］，然而多数需在全麻下健侧单肺通气，老年人合并COPD常难以耐受，风险大，且费用高，部分患者不能接受。②如CT提示健侧肺肺气肿呈弥漫性改变，或神经系统，心功能，肝肾功明显障碍者，如果行手术方案，术后出现呼吸衰竭机率较大。另外部分患者因年龄大，患者不愿接受手术方案。这些患者我们选择往患侧胸腔注入粘连剂，使胸膜间皮细胞产生无菌性炎性反应，利用化学粘连作用粘合脏壁两层胸膜，阻闭气胸的肺内破口，加速了肺内破口的愈合[6］。经常要反复注入粘连剂多次才能达到效果。如经过较长时间的低负压排气，胸腔多次粘连仍然无效者，我们不主张强行干预，本组3例在与病人及其家属充分沟通后带胸腔引流管出院，门诊予换药，换管，换水封瓶，经随访1～2个月患肺破裂口自行愈合，门诊拔除胸腔引流管。

总之，对于顽固性自发性老年人气胸，要提高警惕，及时确诊，积极采取综合治疗措施，对每一个患者制定个性化的治疗计划，选择合适的治疗方案，减少并发症，以获得最佳的治疗临床效果。

[1]方强.老年人自发性气胸48例临床分析[J］.临床肺科杂志，2009，14，(4):467 －468.

[2]霍承瑜，肖琳，牛磊，等.老年人自发性气胸的诊治体会[J］.中华老年多器官疾病杂志，2011，1:86.

[3]刘奎贤.老年慢性阻塞性肺病并自发性气胸65例临床分析[J］.岭南急诊医学杂志，2005，3:215 －216.

[4]白英利.自发性气胸的临床诊断治疗研究进展[J］.中国医学理论与实践，2006，16(1):49 －52.

[5]李军，黄健，梁宇强，等.126例高龄自发性气胸病人的胸腔镜治疗[J］.中华胸心血管外科杂志.2004，20(2):107.

[6]牟霞.复发性自发性气胸用凝血酶行胸膜粘连术的效果评价[J］.中华实用医学，2002，20(4):70.