老年肱骨近端骨折骨水泥加钢板固定术的护理配合

岑彩虹 钟向萍

岑彩虹:女，大专，副主任护师

老年人肱骨近端骨折较常见，由于骨质疏松，骨折多呈粉碎性不稳定，目前常用的手术治疗方法是切开复位，解剖型钢板或锁定钢板内固定，但因髓腔空虚，骨皮质菲薄，骨碎块多，易致螺丝钉固定松动或肱骨头切割而失败。肱骨近端“三部分”骨折，尤其是“四部分”骨折，手术整复和内固定均十分困难，疗效不够理想［1，2］。我院骨科2003年以来，采用切开复位、骨水泥髓内充填加钢板内固定的方法治疗老年肱骨近端不稳定性骨折21 例，获得满意的结果［3］，现将手术护理配合体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共21 例，其中男9 例，女12 例。年龄60～91 岁，平均78 岁。均为肱骨近端骨折，按Neer 分类:三部分骨折16 例，四部分骨折5 例。跌倒致伤17 例，车祸伤4 例。3 例合并肋骨骨折，1 例合并耻骨骨折，1 例合并一侧胫腓骨骨折，1 例合并股骨粗隆间骨折，2 例合并脑外伤。合并症:高血压病7 例，冠心病2 例，糖尿病2 例，老年痴呆2例，肺感染4 例。损伤至手术时间1～13 d。

1.2 手术方法 全麻或臂丛加颈丛麻醉，取仰卧患肩垫高位，采用三角肌-胸大肌肌间沟入路，显露肱骨上端，直视下先作骨折试复位，然后清理、冲洗干净髓腔，将搅拌成面团状的骨水泥充分填入骨折远近端髓腔，立即将骨折复位并维持复位状态，清除溢出骨外的骨水泥，待骨水泥固化后，选用适当的T 形或解剖型钢板置于肱骨上段前外侧，肱骨干部用3～4 枚螺钉固定，肱骨头部用2～4 枚螺钉固定。

1.3 结果 所有手术均配合成功，未发生与手术护理配合相关的并发症。通过随访，术后患者恢复良好，痊愈出院。

2 护理配合

2.1 巡回护士配合 (1) 术前1 d 准备。到床旁了解患者病情及各种检查、检验结果，主动与患者及亲属交流，做好术前心理护理，根据患者病情及心理状态针对性地进行心理辅导，取得患者信任，消除其恐惧与担忧，增强信心。器械、仪器准备:除骨科四肢手术器械外，需备肱骨近端解剖型钢板专用器械、骨科电钻、骨水泥、C 臂X 线机等。(2) 手术日再次核实手术器械，针对老年患者调节手术间温湿度。患者进入手术间后，严格查对无误后，在下肢建立静脉通路，安装电刀负极板，协助麻醉师进行麻醉。(3) 患者取仰卧位，患肩后侧置一薄枕，患肢置于躯干旁。(4) 术中应配合麻醉师观察患者生命体征变化，尤其在骨水泥髓内充填时，如发现血压下降，应及时处理。钢板内固定后，协助操作C 臂X 线机进行透视，判断固定物位置。主动提供台上所需一切物品，及时与器械护士清点手术器械、敷料、缝针数目，认真填写手术护理记录单。(5) 术毕协助麻醉师观察患者，待生命体征稳定后，一起护送回病房。

2.2 器械护士配合 (1) 术前应熟练掌握手术步骤，检查术中所需器械、物品准备是否齐全。(2) 提前20 min 洗手上台，与巡回护士共同清点物品数目，将器械按使用顺序摆置。协助手术助手进行术野皮肤消毒，正确铺无菌巾、无菌单，贴护创薄膜。(3) 固定电刀、双极电凝手柄连接线、负压吸引管，将C 臂X 线机机臂套上无菌套。(4) 准备切皮刀、肌肉拉钩、骨膜剥离器等器械，切开皮肤及皮下各层组织充分暴露骨折部位后，电钻装好克氏针提供给术者，对骨折复位后作临时固定。(5) 透视时注意保护手术野及器械，避免污染，做好放射防护，透视确认对位良好后，用生理盐水冲洗髓腔，吸干并用干纱块擦净。将搅拌成面团状的骨水泥递给术者作髓内充填，留一块指头大小的骨水泥观察其体外固化时间，当产热变硬后，告诉术者骨水泥已完成固化。依次递肱骨近端解剖型钢板、电钻、丝攻、测深器、皮质螺钉等给术者作钢板内固定。(6) 术中密切观察手术进程，及时传递器械并随时应对各种变化。待透视确认固定确切后，用生理盐水冲洗创面，及时清点器械、纱布，配合术者缝合切口。

3 体 会

3.1 重视老年患者心理护理及合并症管理 在术前要对患者进行心理护理，患者渴望尽快康复而接受手术，但对手术及疼痛有惧怕心理，一旦紧张，则可能引发血压升高、心脏病发作、精神症状等，应给予精神安抚，减少顾虑，鼓励其调整好心态，乐观面对。要告诉患者和亲属，本手术适用于骨质疏松的老年人，可以避免单纯钢板固定易于发生松动的问题，也不必采用价格昂贵的人工关节置换，使其提高对此手术的信任度。对于高龄患者的手术，术中护理要十分注重合并症的管理，如高血压、冠心病、糖尿病等，要掌握好输液的成分、速度、总量等;过床时要减少刺激患肢，避免增加疼痛诱发心脏病发作和血压升高［4］。

3.2 手术体位 采用仰卧患肩垫高位，便于术者经肩部前外侧入路进行手术操作。肘上1/3 以下作无菌包扎，便于术中牵引患肢复位。摆体位时要注意将手术部位置于C 臂机可以透视的位置，避免床边金属物遮挡。

3.3 术中使用骨水泥需注意的问题 (1) 当粉碎的骨折块获得复位，并用克氏针临时固定后，要用大量生理盐水冲洗髓腔和创面，保持干洁状态下充填骨水泥。(2) 骨水泥是通过移开前外侧碎骨的窗口填入髓腔，将骨水泥搅拌成面团状即可递给术者，用窄的骨膜剥离器充填，对溢出骨外的骨水泥要及时清除，避免对腋部的神经血管造成压迫。(3) 当骨水泥在髓腔固化后，骨折复位已基本维持稳定，将长度合适的钢板递给术者，安放在肱骨近端前外侧。因髓腔内骨水泥硬度高，电钻要配用锐利的新钻头，以便顺利钻透，攻丝后再拧入皮质骨螺钉。(4) 骨水泥充填入髓腔时，因单体的影响，可出现低血压、低氧血症、心功能障碍等表现的严重骨水泥反应综合征，要及时观察，一旦发生，要给予吸氧，应用地塞米松、多巴胺，加快输液等维持血压［5］。

3.4 使用C 臂X 线机 要做到防辐射、防污染、防碰撞，因此该手术应安排在有放射防护的骨科手术间进行，所有参与手术的人员都要穿铅衣;每次透视后，手术切口上覆盖的无菌巾都要及时更换; 根据手术需要，术中需要调节C 臀X 线机的位置，在调节过程中，要避免机器各部件撞击患者身体和其他物品［6］。

4 小 结

本组21 例高龄肱骨近端骨折患者接受骨水泥髓内充填加钢板内固定手术治疗，通过精心的护理配合，术中未发生因配合不当而失败的病例，术后患肩功能恢复良好。说明手术护士如能充分认识手术设计原理和要点，密切观察术中病情变化，熟练配合手术操作，准确实施并发症的防治措施，可顺利配合术者完成手术，也可使患者早日获得康复。

［1］ Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus［J］.J Bone Surg Am，2002，84(11) :1919 -1925.

［2］ Naranja RJ Jr，Iannotti JP. Displaced three -and four -part proximal humerus fractures:evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2000，8(6) :373 -382.

［3］ 柯楚群，林英权，许知光，等.骨水泥加钢板固定治疗老年人肱骨近端骨折［J］. 中国矫形外科杂志，2006，14(24) : 1853 -1854.

［4］ 岑彩虹，李蝶蓉，钟向萍.高龄患者股骨近端骨折手术的护理配合［J］.当代护士，2012，2:86 -87.

［5］ 滕居赞，梁瑞德，车 宁，等.老年股骨头置换术中骨水泥综合症的临床观察［J］.微创医学，2012，7(1) :74 -75.

［6］ 孙乐英.C 臂X 光机在骨科手术中的使用体会［J］. 河北医学，2001，7(5) :418 -419.