高龄患者股前外侧小切口全髋关节置换术的手术配合

于恩光，秦宏敏

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314001）

老年人由于骨质疏松，骨脆性增加，在外力作用下容易发生股骨颈骨折，因愈合能力差，股骨头坏死的发生率高，全髋关节置换术是较理想的治疗方法［1］。近年来，在全髋关节置换术基础上发展而来的小切口微创置换技术（THA）以其手术切口小、创伤小、并发症少等优点逐渐成为治疗老年股骨颈骨折的常用方法［2］。2009年9月至2011年11月，本院骨科为31例高龄股骨颈骨折患者实施股前外侧肌小切口全髋关节置换术，临床效果良好，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男13例，女18例；年龄80～93岁，平均85.8岁；车祸伤致股骨颈骨折2例，跌倒致股骨颈骨折29例；骨折分型：头下型24例，头颈型5例，基底型2例；伴有高血压病15例、冠心病6例、糖尿病4例、慢性支气管炎3例、脑血栓1例、老年痴呆1例。1例老年痴呆无法配合采用全麻，30例行蛛网膜下隙和硬脊膜外联合阻滞麻醉；均行单侧全髋关节置换术。

1.2 结果 手术过程顺利，手术时间55～90min，平均72.5min，术中出血量150～450ml，平均300ml，均未输血，术后不放置引流。后期回访未发现肺部感染、深静脉血栓、髋关节脱位等全身或局部并发症。

1.3 手术方法简介 患者平卧位，患侧臀部垫约5cm厚软枕。以股骨大粗隆顶点下2cm为中心自后上向前下与纵轴呈30°角作一直切口约6～9cm。纵行切开阔筋膜后，用手指钝性分离并插入臀小肌深面，切断臀小肌肌腱后探及股骨颈上方，用髋臼拉钩暴露视野，切除前方关节囊后股骨颈截骨，取出股骨头，切除股骨头圆韧带。清理关节囊后切除关节盂唇。髋臼锉从小至大依次打磨髋臼至松质骨并有骨面渗血，试臼模。髋臼假体置于外展40～45°、前倾10～15°，打入髋臼假体进行压配固定。屈膝内收外旋下肢后（“4”字征）扩髓植入合适尺寸的股骨假体，生物型或骨水泥型根据患者的骨质条件决定。复位髋关节后检查关节的活动度，清点物品缝合切口［2，3］。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 巡回护士于术前1d到病房进行术前访视，查阅病历，核查各项术前检查及相关记录是否齐全，同时了解手术医生的手术计划和患者的病情。高龄患者心理依赖性强，发生骨折后顾虑较多，担心自身是否能够承受手术、预后是否良好，害怕给家人带来负担，易出现焦虑、抑郁等情绪［4］，因此，要做好患者的心理护理，耐心向患者介绍手术室的环境、手术流程、手术和麻醉的配合要点和注意事项，并向患者介绍医院的先进技术和设备，使患者增强信心，积极配合，保证手术顺利进行。高龄患者骨质钙化，身体协调能力相对较差，加上骨折疼痛、伤肢牵引，不能变换体位，为了使患者能够适应麻醉时的侧卧体位，指导家属按摩患者的肢体和关节，按摩时动作轻柔，协助患者做健侧膝关节、髋关节的屈伸运动及颈部的前屈、后仰、旋转运动，活动时动作缓慢，幅度由小到大，循序渐进地进行。

2.1.2 特殊器械物品的准备 本院使用由器械商提供的整套全髋置换手术器械、电钻及摆锯，要求按规定时间提前1d送至中心供应室清洗灭菌，器械班护士负责联系检查器械准备情况，接收和清点假体型号是否齐全，术中所用的电刀、吸引器调试，电池充电备用，必要时备好自体血液回输机。

2.1.3 手术室环境 安排Ⅰ级净化手术间，术前30min开启层流系统，室温保持在24～26℃，湿度保持在50%～60%。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 安置患者麻醉及手术体位 本组30例行椎管内麻醉，实施麻醉时先给患者健侧卧位，翻身时需与医生配合进行，1人牵引患者的患肢并随着患者身体的转动慢慢转动，另1人轻轻托起患者的身体慢慢侧转，尽量避免在转身过程中引起患肢疼痛，翻身后护士用双手抱着患者的头及屈曲的腿部，使背部突出，以利于实施麻醉，麻醉后用同样方法使患者转为平卧位。因高龄患者皮肤弹性差，容易发生压疮，故在骨隆突处和着力点的皮肤上贴防压疮泡沫贴，并用约5cm厚的软垫抬高患侧臀部。另外，在手术医生植入假体时认真检查手术床的位置是否放正，以保证假体正确植入。

2.2.1.2 病情观察 高龄患者多伴有慢性病，手术中易发生麻醉意外和并发症［5］，且采用椎管内麻醉的患者意识清醒，易出现心理紧张，加上手术刺激，可使血压升高，术中易并发心脑血管意外［6］。因此，术中密切观察患者生命体征、意识、动态血压、中心静脉压、脉搏氧饱和度（SpO2）、出入量等。因为高龄患者对手术、创伤的应激反应能力降低，对剧烈刺激作出不相称的低水平应答，病情变化较快，稍一迟疑就可能造成难以预料的后果，因此，术中还需注意患者表情变化，随时倾听患者主诉，特别是麻醉用药后、磨削髋臼扩大髓腔时和注入骨水泥后等关键时刻。术中及时评估出血量，当患者血压下降20%或中心静脉压＜6cmH2O时，及时按医嘱补充血容量。注入骨水泥前，按医嘱予氧流量为6L／min面罩吸氧，以提高氧分压，保证心肌供氧；注入骨水泥时及时通知麻醉医生，维持有效循环血量，同时特别注意观察患者血压、心率等的变化，当患者出现心动过缓、血压和SpO2突然下降时，及时报告医生，警惕骨水泥毒性反应的发生。本组22例合并心脑血管疾病，其中1例在注入骨水泥时突然出现面色苍白、血压和心率下降，因对症处理及时，症状很快缓解，其余患者术中生命体征平稳。

2.2.2 器械护士配合 提前20min洗手上台，连接好电动力系统（包括摆锯和电钻），准备2个无菌台，分别放置全髋手术器械和骨科常用手术器械。全髋器械按手术步骤先后、型号大小有序排好，方便传递。手术医生在股前外侧作6～9cm小切口时，提供常规手术器械切开皮肤及皮下组织，然后递电刀于术者，清理关节囊周围的组织，递电锯截骨，递取头器将股骨头取出，递电刀清理臼缘，递骨撬暴露髋臼，由小到大递髋臼锉逐渐扩大加深髋臼，至适度时放置髋臼假体和内衬，在安装髋臼假体时，要及时提醒巡回护士检查患者体位是否保持完好；递开口器或窄骨刀清除股骨端截骨面中心骨质，递髓腔锉由小到大逐步扩大髓腔，松紧合适时安装股骨头试模，试出合适型号后，放置股骨柄及股骨头假体，安装股骨假体时需要调制骨水泥，要把握好时间和方法，以60次／min的速度搅拌至出现拉丝状即可，搅拌时间与手术安装进度应保持一致。术中医生会多次使用假体试装，因此，要及时清洁假体，使其表面保持干燥，以利于骨水泥的粘合。关节复位后递庆大霉素等渗盐水冲洗切口，与巡回护士共同清点器械、物品无误，配合医生缝合并包扎切口。

2.3 术后处理 及时为患者穿好衣服，检查受压部位皮肤，观察患者生命体征变化，待平稳后转送至病房，转运、搬动患者时注意保持患肢外展中立位，防止患肢旋转引起后脱位。老年痴呆会有不同程度吞咽反射迟钝、意识障碍、舌后坠和痰液积聚［7］，因此，本组1例老年痴呆全麻患者在气管插管拔除后复苏过程中，严密观察面色、SpO2等的变化，及时给患者吸痰，严防窒息的发生，待生命体征平稳、麻醉苏醒评分10分时转送至病房。

3 小 结

对老年股骨颈骨折患者，采用股前外侧小切口微创技术行全髋关节置换术，不仅使他们获得了术后早期活动能力，明显降低了致残率和病死率，而且能保持较好的生活质量。由于高龄患者的自身特点，使手术的风险增大，因此手术成功的关键不仅取决于得当的麻醉方式、术者娴熟精湛的操作技术、术中合理的调控以及术后细致的护理，还取决于手术室护士充分的术前准备、专业的技术配合、细致严谨的观察、无菌操作的严格遵守、特殊器械的认真管理等，是使患者安全度过围手术期、降低并发症、提高疗效的重要保障。

［1］沈国策，郑玉忠，赵大光.髋关节置换治疗股骨颈骨折［J］.中国医学研究与临床，2004，2（9）：47－48.

［2］孙永建，裴国献，姜晓锐，等.前外侧肌间隙入路微创小切口全髋置换术治疗老年股骨颈骨折的临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（6）：487－489.

［3］张成玉，程力，顾晓峰，等.前外侧小切口微创全髋置换术［J］.微创医学，2006，1（4）：266－267.

［4］吕琪芬.老年股骨骨折患者焦虑与抑郁状态的评估与护理［J］.护理与康复，2010，9（6）：487－488.

［5］曹涌.高龄食道及贲门癌患者术后并发症的护理［J］.南方护理学报，2004，11（11）：27.

［6］黄绍农，曾邦雄.临床麻醉新理论和新技术［M］.长沙：湖南科技出版社，2003：360.

［7］谢琛红，寿月儿，俞晓炜，等.老年痴呆患者鼻饲插入复尔凯鼻胃管的方法及体会［J］.护理与康复，2012，11（4）：367－368.