儿童医院门诊包茎手术的风险管理

章赛春，徐建英，黄玉芬

（浙江大学医学院附属儿童医院 ，浙江 杭州 310003）

医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致患者受损害或伤残的不确定性因素，以及可能发生的一切不安全事件［1］。包茎是男性小儿常见疾病，由于包皮口过小，会导致排尿困难，分泌物积聚又能导致阴茎头包皮炎，严重包茎会导致迁延不愈的尿路感染，影响阴茎发育，远期有导致阴茎癌可能。包茎一般常规行门诊包皮套扎术，但门诊包茎手术患儿存在许多不可预测因素，为避免或减少不安全事件发生，本院门诊室加强门诊包茎手术的风险管理，取得一定成效，现报告如下。

1 门诊手术患儿风险因素分析

1.1 术前风险

1.1.1 预约等候手术时间长 本院门诊手术患儿多，手术预约需3～4月，等候期间可能会出现安全隐患，如反复感染。

1.1.2 暑假患儿增加 很多学龄儿童一般预约暑假进行手术，造成暑假期间门诊包茎手术量增加，而医护人员未相应增加人数，使医护人员压力增大，增加安全隐患。

1.1.3 术前准备流程复杂 术前准备环节多，提前1周抽血检查（血生化、HIV、凝血酶谱），手术当天检查（血常规、胸片和心电图）、皮试、取药、静脉置管，由于家长对这些步骤不熟悉及长时间排队，可能出现安全隐患。

1.2 术后风险

1.2.1 等候输液 大部分患儿术后需要输液，家长平抱孩子到输液室有一定距离，加上中午患儿禁食，而家长自己简单解决中餐，容易体力不支，等候输液时易造成病情观察不及时，尤其暑假天气炎热期间，易出现意外事件。

1.2.2 术后观察不全面 输液室护士不但要负责门诊患儿输液，而且还要负责门诊手术患儿输液，工作量大，加之对包茎术后病情观察能力相对薄弱，对患儿不能全面观察，出现问题不能及时发现和处理。

1.2.3 疼痛管理不严密 患儿麻醉清醒后，切口疼痛时由家长抱患儿到门诊肌注室肌内注射喷他佐辛注射液，再到输液室输液，来回路上可发生安全隐患。

1.2.4 家长缺乏护理知识 门诊包茎手术时间短，术前、术后医护人员工作任务重，少有时间向患儿家长传授术后护理知识，家长对局部用药护理和可能发生的包皮水肿、套扎环脱落延缓现象不知情。

2 风险管理措施

2.1 术前管理 本院门诊大楼就诊区域有限，暑期就诊量最高达6000人次／d，1例患儿就诊一般有2位以上家长陪同，门诊就诊空间显得拥挤不堪，因此提供方便就诊及增加门诊手术时间最为重要。

2.1.1 增加手术时间 由医务科牵头协调相关科室，解决门诊手术室上午不进行手术的问题，在暑期安排上午进行手术，并控制每天下午手术量，以保证患儿安全。

2.1.2 简化流程 因患儿不能主动配合手术，一般采取基础麻醉加骶管阻滞麻醉，其中骶管阻滞麻醉一般用利多卡因注射液而很少选用普鲁卡因注射液，因此与麻醉科主任商量取消术前普鲁卡因皮试，减少术前皮试环节。将原来由急诊室承担门诊手术前留置针穿刺改由输液室护士完成，派专职人员发号，有序进行，并详细告知置管后注意事项和术后输液区域，使家长提前熟悉输液环境。

2.1.3 发放手术流程图 制定手术流程图，注明各相关科室所在楼层，家长预约患儿手术时发放手术流程图，使家长了解手术流程及区域。

2.1.4 加强术前等候时间的疏导 由专职护士对患儿手术排序，使家长有心理准备；在等候区增加电子显示屏，首先显示健康宣教内容，开始手术前1h显示手术患儿排序情况，开始手术后显示目前正在手术的患儿和需要准备手术的患儿，同时在复苏室墙上张贴术前、术后注意事项和局部用药的示意图，供家长观阅，以缓解焦虑情绪。

2.2 术后管理

2.2.1 固定手术患儿的输液区域 本院输液室分布在3个楼层，固定手术后患儿的输液区域，在流程图上注明输液楼层。输液室护士提前向门诊手术室了解当天手术患儿数，预留术后患儿输液床位。待家长抱患儿到输液室时，护士先将患儿安置在床位上，快速评估患儿情况，然后再配置液体、输注。

2.2.2 专人观察 在手术后患儿输液区域增加有经验的护士1人，加强巡视，密切观察患儿生命体征的变化，注意有无输液反应。

2.2.3 改进镇痛方法 停止使用喷他佐辛肌内注射止痛，避免家长抱患儿来回奔波。在患儿离开苏醒室时，指导家长使用复方利多卡因乳膏外涂阴茎根部止痛［2］。

2.2.4 加强健康宣教 患儿术后在输液室停留时间约1.5～2h，充分利用这段时间对家长宣教，可提高宣教效果。制定健康教育处方，由负责巡视的护士讲解重点内容后将处方交给家长，告知内容：红霉素眼膏的作用及局部使用方法［3］，呋喃西林溶液浸泡方法［4］，包皮水肿的观察，套扎环脱落时间及可能出现问题。

3 结 果

2009年3月至2010年4月，门诊包茎手术患儿12200例，未实施风险管理，发生医疗安全和护患纠纷12起；2010年5月至2011年6月，门诊包茎手术患儿15000例，实施风险管理，未发生医疗安全和护患纠纷。

4 小 结

儿童门诊包茎手术存在较多风险因素，主要为术前预约等候手术时间长，暑假门诊手术患儿多，手术准备流程复杂，术后等候输液，术后观察不全面，疼痛管理不严密及家长缺乏护理知识。针对薄弱环节加强风险管理，主要措施为暑假增加门诊手术时间，简化流程，发放手术流程图，术后固定手术患儿输液区域，改进镇痛方法，安排专人巡视观察及健康教育，以减少或避免安全隐患和护患纠纷的发生。

［1］刘慧彩.风险管理之我见［J］.中国医疗前沿，2008，3（8）：47.

［2］朱悦萍，顾军养.复方利多卡因乳膏减轻刺激性药液致小儿输液疼痛的效果观察［J］.护理与康复，2011，10（1）：60－61.

［3］陈新谦，金有毅，汤光.新编药物学［M］.16版.北京：人民卫生出版社，2003：87－89.

［4］历莉，姜广荣，饶红霞.小儿包茎术后护理方法的改进［J］.护理学杂志，2008，28（10）：17.