宫腔镜与腹腔镜联合治疗胎盘植入22例临床分析

陈彦

（中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院妇产科，海南海口570208）

宫腔镜与腹腔镜联合治疗胎盘植入22例临床分析

陈彦

（中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院妇产科，海南海口570208）

目的探讨腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗胎盘植入的临床意义。方法回顾性分析22例胎盘植入患者的临床诊治资料，所有患者均在腹腔镜监视下行宫腔镜电切植入胎盘组织。术后观察患者的并发症、血β-HCG下降程度、月经来潮及再次妊娠等情况。结果22例患者手术成功，无并发症，术后血β-HCG下降至正常，术后辅以戊酸雌二醇、醋酸甲羟孕酮序贯治疗3~6个周期，22例月经正常来潮，再次受孕12例。结论腹腔镜监视下宫腔镜电切术能有效、彻底地治疗胎盘植入，防止严重并发症发生，最小限度地减少子宫内膜损害，保全患者的生育功能。

胎盘植入；腹腔镜监视；宫腔镜电切术

胎盘植入是产科凶险且少见的妊娠期并发症，可引起严重的产后大出血和感染，危及患者的生命。近年来，我院对胎盘植入患者在腹腔镜监视下行宫腔镜电切植入胎盘术，证实此种术式能安全有效地保全患者的生育功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2006年2月至2012年6月共收治36例胎盘植入患者，从中选取22例为研究对象，平均年龄(32.6±5.8)岁。其中足月妊娠16例，早产2例，引产4例，均为经阴道分娩。初次妊娠0例，2~5次妊娠20例，6~8次妊娠2例。既往足月分娩史10例（阴道分娩8例，剖宫产2例），引产史6例，人工流产史20例，药流流产史4例，自然流产史2例。均为部分性胎盘植入。12例位于宫腔前壁，6例位于宫腔后壁，4例位于宫腔底壁。

1.2 临床表现及诊断22例孕期无异常表现，所有患者于阴道分娩第三产程中胎盘滞留不下，行人工剥离胎盘，1/3~2/3胎盘剥离出，余下的胎盘与子宫壁粘连紧密，难以剥离或手指无法插入胎盘与子宫壁之间进行剥离。彩色多普勒示正常的胎盘后间隙消失，胎盘血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层。产后予预防感染，缩宫素促子宫收缩止血及米非司酮100 mg口服2次/d×2周促胎盘坏死，变性及脱落治疗。3周后子宫缩小至如孕2½~31/2个月，宫腔镜检查见宫腔内病灶大小2 cm×3.5 cm~7.2 cm×8 cm。血β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为243.06~2036.47U/L。

1.3 方法

1.3.1 仪器设备宫腔镜、腹腔镜系列为STORS，手术治疗使用镜鞘10 mm，环型切割环，高频电切器，切割电极功率为80~100 W，有光源，电视显像监视系统，膨宫液为5%葡萄糖溶液等。

1.3.2 手术操作步骤术前予米索前列醇置阴道后穹窿软化宫颈易于扩张，清洁阴道3 d，充分肠道准备。患者采用气管插管静脉复合麻醉成功后取膀胱截石位，切开脐部皮肤，插入气腹针，注入CO2气体建立气腹使腹腔内压达10~14 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。用10 mm套管于脐部做第1个穿刺孔，放置腹腔镜。于右下腹置入5 mm套管做第2个穿刺孔。腹腔镜下检查盆腹腔内子宫、附件及肝脏、肠管、大网膜等情况。于右下腹5 mm套管中置入抓持钳，将肠管拔开。如盆腔内有粘连，如输卵管、卵巢与子宫粘连，大网膜与子宫粘连等，予腹腔镜下松解，进而完全暴露子宫，监视子宫。转宫腔镜操作：宫颈扩张至Hearg扩张器9.5~10#。设定膨宫机压力，排净管道气体。置入电镜，宫腔镜下见胎盘病灶大小2 cm× 3.5 cm~7.2 cm×8 cm，胎盘组织呈暗紫色或灰白色，质中，与周围宫壁分界不清，胎盘表面丰富的血流明显减少或完全消失。卵圆钳钳夹胎盘坏死及疏松组织，然后宫腔镜直视下用环型切割环切割胎盘组织至平子宫内膜，肌壁间残余胎盘组织再予球形电极电凝促其坏死。整个操作过程在腹腔镜监视下完成。如腹腔镜下见菲薄的宫壁透出电切环光环时，即停止此处手术，避免穿透宫壁。术中出血少。术后病理报告胎盘组织显部分坏死及有血凝块。术后严密观察患者血压、脉搏、呼吸及阴道流血情况。

2 结果

22例患者手术成功，手术时间(46.2±12.7)min；术中切出组织物80~180 g；术中出血少，100~200 ml。无子宫穿孔，无损伤肠管、膀胱等并发症。22例患者术后随访12~78个月，4~7 d阴道流血停止；血β-HCG进行性下降，6~19 d下降至正常范围；2~31/2个月子宫恢复正常大小；B超示子宫肌壁回声均匀，无异常回声。术后辅以戊酸雌二醇、醋酸甲羟孕酮序贯治疗3~6个周期，22例患者于术后2~6个月经来潮，月经量无改变。再次受孕12例（8例足月妊娠，2例早产，2例自然流产），8例无再次生育要求，2例无受孕。

3 讨论

3.1 腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗胎盘植入的意义胎盘植入是指因子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层的形成不完全导致胎盘绒毛侵入子宫肌层的一种产科严重的并发症。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度[1]，将植入性胎盘分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入，如过度刮宫、剖宫产，徒手剥离胎盘、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良等[2]，其发生率低，但极其凶险。近年来，随着人流次数的增多，剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率也随着升高，发生率为9.5/10万[3]。因其可引起致命性大出血及严重的感染，危及患者的生命，最后不得不切除子宫以保全患者的生命，但却使患者永远失去生育能力。近年来，随着微创技术的发展，宫腔镜与腹腔镜联合治疗胎盘植入，取得良好的效果，保全患者的生育能力。

3.2 腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗胎盘植入成功的相关因素本组患者产后阴道流血少，予药物保守治疗后胎盘组织变性、坏死、脱落或机化，但未能彻底消除胎盘组织。因胎盘团块持续存在，患者可能大出血、感染，故必须切除胎盘组织。但此时患者蕴藏着手术成功的三大因素：1）子宫的大小：此时患者子宫明显缩小，≤孕3½个月，避免术中因子宫过大，膨宫困难，视野不清，导致手术失败。2）胎盘活性成分：临床上往往将血β-HCG水平作为评价胎盘活性的指标。血β-HCG水平越高，胎盘中活性成分则越多，血运越丰富，导致术中出血多，手术失败。曾有报道，当患者血β-HCG水平＜100 U/L时行宫腔镜手术，可明显减少术中出血量[4]。但此观点存在疑惑，本组患者中血β-HCG水平＞100 U/L，但手术均成功，故血β-HCG何范围为手术适应证目前尚无明确定论，仍有待更多的病例去探索。超过此范围，必须在选择性子宫动脉栓塞术阻断其血运后再进行手术，否则术中出血多，手术失败且危及患者生命。3）胎盘体积：曾有文献报道，残留病灶直径超过5~6 cm者不推荐采用本术式治疗[5]。因残留胎盘组织体积过大，宫腔镜手术时间长，将导致体液超负荷及前列腺电切综合征(TURP综合征)等并发症，且不易切除干净。宫腔镜手术时间不宜超过1 h，时间过长易出现空气栓塞及膨宫液吸收多而造成体液超负荷及TURP综合征等并发症[6]，故手术时间必须≤1 h。本组患者经药物保守治疗后，胎盘组织变性、坏死、脱落或机化，体积明显缩小，但仍有部分胎盘体积直径大于5~6 cm，我们在宫腔镜电切前以卵园钳钳夹胎盘表面坏死及疏松组织，尽可能缩小胎盘体积。残留的与子宫壁粘连紧密者再予宫腔镜电切术切除，肌壁间胎盘组织予电极灼烧。使宫腔镜手术时间控制于1 h之内，避免上述并发症发生。本术式不适用于胎儿娩出后阴道大出血患者。

3.3 腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗胎盘植入的优点宫腔镜下电切植入胎盘组织，可以直视胎盘组织所在部位，同时观察胎盘组织大小、形状及血运情况，定位准确，尽可能彻底切除胎盘组织，未切除者，予电极灼烧促其坏死、脱落或吸收。且切除胎盘组织后严密电凝止血，避免盲目性引起大出血，同时避免对宫腔其他部位内膜的损伤，减少宫腔粘连的可能。腹腔镜监视的优势：①腹腔镜下尽量排开邻近器官，如肠管、因炎症粘连于子宫的输卵管、卵巢、大网膜等，避免损伤它们。②指导宫腔内电切环电切胎盘的深度，避免过深地切除胎盘，特别是穿透性胎盘，引起子宫穿孔、大出血及损伤邻近器官，如肠管、膀胱等的危险。③如不慎子宫穿孔，引起大出血，可迅速于腹腔镜下修补子宫止血。腹腔镜的监视，使宫腔镜操作更为安全。

3.4 腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗胎盘植入后子宫内膜的修复宫腔镜电切植入胎盘后，胎盘附着处内膜遭到一定的破坏，导致月经稀少及宫腔粘连。宫腔粘连使精卵结合通道阻塞，精卵不易结合，且不能为胚胎着床提供良好条件，致不孕、流产及早产。术后予口服戊酸雌二醇5 mg 1次/d×21 d，第17天加醋酸甲羟孕酮10 mg口服1次/d×5 d序贯治疗3~6个周期，促进子宫内膜增殖及修复，覆盖于受损处裸露的基底膜及肌层裸露区，改善月经量，减少宫腔粘连，改善受孕率及妊娠率。胎盘植入经保守治疗后再次妊娠率达18%[7]，但本组患者再次妊娠率远高于18%，说明此种治疗的优越性。

总之，宫腔镜与腹腔镜联合治疗胎盘植入是安全的，能有效地保全了患者的生育功能，适合临床上推广。

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Hysteroscopic electrosurgery combined with laparoscopic monitoring in the treatment of 22 cases of placenta accreta.

CHEN Yan.Haikou People's Hospital Affiliated to Xiangya Medical College,Zhongnan University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical significance of hysteroscopic electrosurgery of the placenta accreta under laparoscopic monitoring.MethodsThe clinical data of 22 cases of placenta accreta were retrospective analyzed. The surgical approach was hysteroscopic electrosurgery under Laparoscopic monitoring.The complications,the decline of blood β-HCG,menstrual cramps and subsequent pregnancy after the operation were observed.ResultsThe operation was successfully performed in all the 22 patients,with no complications,blood β-HCG decreased to normal.After the operation,the patients were supplemented with sequential treatment of estradiol valerate and medroxyprogesterone acetate for 3 to 6 cycle.The patients got back to normal menstrual cramps,12 of which got pregnant again.ConclusionHysteroscopic electrosurgery under laparoscopic monitoring can effectively,thoroughly treat placenta accreta,prevent serious complications,reduce endometrial damage,and preserve the patient's reproductive function.

Placenta accreta;Laparoscopic monitoring;Hysteroscopic electrosurgery

R714.43

A

1003—6350（2013）16—2442—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1007

2013-03-05)

陈彦。E-mail：234503474@qq.com