白膜层方法制备的汇集血小板和单采血小板对比研究

赵凤绵 王毅 张爱红 张金彩

以往文献对手工采集全血制备的汇集血小板和单采血小板在质量、疗效和安全性方面都有过评价，讨论较多的是影响产品质量的因素，如白细胞的残留量、血浆容量、添加液或贮存期等，并未分出孰好孰劣。在以往文献的基础上作者从这两种产品在国内外的应用现状、制备方法和质量、疗效、对献血者暴露的献血风险以及采供血机构制定血小板浓缩液(PCs)的供应策略几方面综述如下。

1 国内外应用现状

血小板输注在预防或治疗血小板减少或血小板功能障碍引起的出血方面起着重要的作用。临床输注的PCs有手工采集全血提取的汇集血小板(汇集-PCs)和通过单采程序提取的单采血小板(单采-PCs)。我国临床以单采血小板为主，西方发达国家汇集PCs的利用率占有绝对比例。2007年德国临床应用汇集PCs占40%，单采-PCs占60%［1］，随着去白技术的全面应用，2008年汇集PCs的应用比例达到97%，3%的单采-PCs只用于需要HLA/HPA配型的患者［2］。2004年欧洲国家汇集-PCs的应用比率范围为10% ～98%［3］。

2 PCs的制备方法和质量

来自手工采集全血制备的PCs有两种方法，即白膜层法(BC法)和富含血小板血浆法(PRP法)。欧洲主要使用BC法，美国主要使用PRP法。BC方法制备的汇集-PCs可以用数袋单人份的手工血小板汇集在一起，也可以用数袋BCs汇集提取汇集PCs(汇集BC-PCs)，多数国家用手工法制备汇集-PCs。汇集BC-PCs多用血小板添加液(PAS)作为悬浮介质，不同类型的PAS对血小板形态的完整性、新陈代谢、恢复率以及血小板功能的影响也不同［4，5］。汇集BC-PCs有用新鲜血制备也有用过夜血制备，用隔夜血制备的汇集BC-PCs比PRP法制备的汇集-PCs(PRP 汇集-PCs)质量好［6］。

单采-PCs是直接从献血者身上采集的至少1个治疗量的血小板，每个治疗量大约含有3×1011(我国标准规定含有2.5×1011)个血小板［7］，一次可采集2个治疗量，再分成两袋1个治疗量，有的采供血机构尝试着一次采集3个治疗量［8］。据报道高产量的单采-PCs与输注效果呈负相关［9］。

用4～6袋手工采集全血制备的1个治疗量的汇集BC-PCs与1个治疗量单采-PCs相比较，血小板计数和平均体积、白细胞和红细胞残留量无差异［1，10］。

3 PCs的体外和体内实验

用相同的保存袋保存5 d并用三价铟做标记的单采-PCs和PRP汇集-PCs的体内和体外血小板特性对比研究显示，在血液循环中的恢复率没有显著性差异［11］;抗低渗休克恢复率单采-PCs(57%)显著高于PRP汇集-PCs(32.4%)，对ADP的聚集率PRP汇集-PCs(17.0%和45.2%)显著高于单采-PCs(7.8%和32.9%)，pH值、胶原与肾上腺素合用诱导的聚集率、ATP的含量和释放量没有显著性差异，释放的β-血小板球蛋白单采-PCs低于汇集-PCs;恢复率(18%)、存活率和CD62p以及形态学记分单采-Cs比PRP-PCs好，但CD62p与汇集BCPCs无差异，暴露的血小板损伤标志物磷脂酰丝氨酸的百分率比汇集BC-PCs高，它们对氧的消耗和存活力无差异［12］。

通过单采-PCs和汇集BC-PCs的体外和体内试验参数分不出孰好孰劣，但汇集-PCs可减少献血者之间血小板功能差异的可变性。

4 PCs的输注效果

血小板计数和CCI增加是评估血小板输注有效性的重要标志。单采-PCs比汇集PCs 1 h和18～24 h CCI均高，但没有显著性差异，单采-PCs与 PRP汇集-PCs有显著性差异［13］。Sichter［14］评估了患者和产品对疗效的影响。产品因素：ABO同型输注并且贮存不超过48 h的PCs表现为血小板输注有效;贮存时间不超过48 h的PCs或增加血小板输注剂量，两次输注间隔期延长。患者因素：脾切除和年龄较大的患者表现为血小板输注有效;具有两次或以上妊娠史、男性、出血、发热、高体重、淋巴细胞抗体阳性、多次血小板输注或接受肝磷脂或两性霉素的患者表现为疗效低或无效，并且血小板输注间隔期缩短。贮存超过48 h的所有类型PCs均表现为CCI下降。AML患者(n=33)髓系干细胞移植后100 d内预防性输注单采-PCs和汇集PCs的对比研究显示，单采-PCs血小板计数增加明显，在预防出血方面，单采-PCs和汇集PCs具有相同的效果［15］。影响CCI的患者因素［16］有年龄、性别、病种和以往输血的数量，年龄小(＜10岁)和40岁以上的患者输注PCs后具有较高的CCI，伴有抗胸腺细胞球蛋白治疗患者CCI比单纯化疗患者的CCI高。发热、菌血症、出血、凝血、干细胞移植、药物中毒的患者无论输注单采-PCs还是汇集BC-PCs均表现为输注无效。同种免疫患者输注HLA/HPA相匹配的单采-PCs后具有较高的CCI。还没有证据证明单采-PCs和汇集PCs对未产生同种免疫患者的CCI孰高孰低或者下次输注PC的间隔期孰长孰短。

5 PCs的安全性

5.1 非溶血性输血发热反应 非溶血性输血发热反应(FNHTR)是血小板输注常见的输血不良反应，主要是由白细胞引起。单采-PCs和去白的PRP汇集PCs的急性输血反应没有差异(13.3%∶11.4%)［17］，单采-PCs(3.1%)和汇集 BC-PCs(3.8%)显著低于PRP汇集PCs(17.1%)。单采-PCs(1.6%)和去白PRP汇集-PCs(1.8%)显著低于未去白的PRP汇集PCs(2.5%)。用PAS做悬浮介质减少了单个献血者的血浆残留量，显著减少了输血性过敏反应发生率［18］。多数采供血机构制备汇集BC-PCs使用PAS，单采-PCs也可以使用PAS，但并没有汇集BC-PCs使用广泛，即使单采-PCs使用PAS，残留的单人份献血者血浆量也要有60～120 ml。而汇集BC-PCs残留的血浆来自4～5个献血者，每个献血者15～25 ml。去白的PRP汇集PCs和汇集BC-PCs与单采-PCs相比较，发生急性反应的发生率没有差异［13］。因此，发生急性输血反应的最重要因素是产品的质量，如残留的白细胞量、血浆容量或贮存期，患者也是重要的因素，与血小板的类型没有关系。

5.2 病毒传播 理论上汇集PCs的“混合”因素可能会增加输血传播传染病(TTI)风险。如果认为由4～5名献血者的血液制备的汇集PCs会比单采-PCs的TTI风险高，那么也必须考虑单采-PC的“分配”效应［19］。假如一个全血献血者捐献了1个治疗量的单采-PC而导致1例TTI发生，那么一次捐献2个或3个治疗量单采-PC将分别导致相应的受血者被传染。捐献单采-PC频次比捐献全血的频次多，使处于窗口期的单采献血者传播TTI的机会增多，而处于窗口期的全血献血者只有1次的传染机会，因此单采-PCs可能比汇集PCs的传染风险更大。第一次献血的献血者TTI的风险较高［20］，可以用多次献血者的血液制备汇集PCs，假如汇集PC中有1例献血者感染乙肝，汇集PC中的其他献血者可能有足够数量的抗体来中和。

影响PCs传染风险的因素很多，要根据献血者人群流行病学调查、检测传染病范围和窗口期、平均献血频次、汇集PCs的人份数、每次捐献单采-PC的采集量和捐献间隔等情况而定，而不是简单的由4～5名献血者的全血制备的汇集PCs造成的。到目前为止，还未见流行病学研究或临床追溯研究报道汇集PCs比单采-PCs的TTI风险更大。

5.3 细菌污染 在输血医学领域PCs细菌污染是长期存在的问题。理论上4～5个献血者的汇集PCs具有增加细菌污染风险。通过需氧菌和厌氧菌培养，汇集BC-PCs的阳性率显著低于单采-PCs，厌氧菌阳性率单采-PCs和汇集BC-PCs相同。欧洲许多国家强制执行减少细菌污染的策略［21］：即按照献血者筛查指南排除具有败血症风险的献血者;穿刺前严格按照皮肤消毒标准操作规程对静脉穿刺部位消毒;许多血液中心采血时将最初流出的30～40 ml血液转移到预留袋中。这些措施的实施对减少血液产品细菌污染起到了积极作用。对PCs实施减少或灭活病原体的技术，将会进一步减少细菌污染导致的输血反应风险［22］，多数PCs输注引起的败血症事件是在PCs采集后第5天输注的。因此缩短PCs有效期和对PCs实施病毒灭活将会进一步减少所有类型PCs输注引起的败血症风险。

5.4 同种免疫和血小板输注无效 Heddle等［13］报道单采-PCs和汇集PCs发生同种免疫的相关风险未见差异。TRAP研究了正在接受诱导化疗的急性髓性白血病患者随机输注下列四种PCs之一：未去白的汇集PCs、去白的汇集PCs、紫外线辐射(UVB)汇集PCs、或去白的单采-PCs。患者输注的红细胞制剂均去除了白细胞。没有同种抗体的患者530例，产生淋巴毒抗体和血小板输注无效的患者中，输注未去白的汇集PCs患者组占13%，输注去白汇集PC患者组占3%，输注UVB患者组占5%，输注去白单采-PCs患者组占4%。显然输注未去白汇集PCs患者组产生同种免疫率最高，其他患者组没有显著性差异。输注γ照射的PCs显著增加了血小板输注无效率，各种类型PCs经γ照射后血小板输注无效率相同［13，14］。

5.5 输血相关的急性肺损伤(TRALI) TRALI是输注了含有白细胞抗体的血液而引起，常见引起TRALI的血液成分有：新鲜冰冻血浆和PCs。输注汇集PCs和单采-PCs均有发生TRALI的报道。输注单采-PCs比RBCs的 TRALI发生率高7.9%，而RBCs和汇集PCs的TRALI发生率没有显著性差异［23］。

6 PCs使献血者暴露的风险

捐献全血和捐献单采-PCs均有可能发生与穿刺有关的并发症(血管和神经损伤)和献血反应［血管迷走神经反应(VVR)］。但是由于单采方法和频次的特殊性，单采献血者有其特殊的并发症。

6.1 急性献血反应 单采献血者和全血献血者常见的不良反应有虚弱、脸色苍白、出汗、恶心和晕厥等，这些反应可能在采集过程中或采集后出现。全血献血者发生VVR反应率较高的献血人群为年轻献血者、女性和第一次献血的献血者。单采献血者发生率较高的是45岁以上的女性，血液循环量越大VVR发生率越高。全血献血者中度反应率和严重反应率分别是0.38%和0.09%，单采献血者分别是0.12%和0.03%［24］。

6.2 单采献血者血小板减少症风险 固定单采献血者随着献血频次增加血小板计数持续减少，与基数水平相比平均降低40×109/L。捐献血小板的间隔期短与献血者血小板计数减少具有统计学意义［25］，频繁单采献血者18个月内从第1次到最后1次献血期间的血小板计数、网织血小板平均水平显著低于第1次单采后的水平。说明反复单采献血者有可能会使凝血因子耗尽。

6.3 单采献血者的代谢和内分泌效果 枸橼酸盐用于单采-PCs的抗凝剂。在单采过程中患者血浆中的枸橼酸盐水平不断增加，枸橼酸盐与镁结合使镁离子浓度降低，促使甲状旁腺激素、骨钙素和1，25二羟维生素D分泌增加，通过尿排泄的Ca2+、Mg2+、K+和Na+增加，引起肌无力、肌肉痉挛和心肌收缩无力症状，出现枸橼酸盐中度症状，如感觉异常(主要是口周边和肢体末端)，轻微的头晕、战栗和颤抖。枸橼酸盐代谢减慢(延迟反应)，出现骨质疏松等。

无论在单采前是否给予钙剂，均会使献血者体内的钙水平降低并引起骨密度降低。大约1/3的频繁单采献血者的骨代谢标志物骨钙素增加，在偶尔捐献单采-PCs的献血者人群中没有观察到这些变化［26］。

由于集体的代偿作用单采后献血者血清中促血小板生成素水平暂时性增加，但遗留的反应是肯定存在的，如血小板生成素诱导P-选择蛋白表达，血小板/白细胞相互作用，增加血流粘稠度流动性减慢。

6.4 单采献血者暴露于杂质引起的过敏反应和潜在的毒性作用 单采过程的体外循环能够使献血者暴露于套材可能含有的杂质。献血者对消毒剂环氧乙烷引起过敏反应，主要是反复的单采献血者对环氧乙烷产生IgE抗体，过敏反应可以从轻度过度到重度。单采当日PCs中含有的增塑剂——双(2-乙基己基)邻苯二甲酸酯(DEHP)的平均剂量接近或超过USEPA的参考剂量和EU每天口服剂量值的最高限［27］。

6.5 单采献血者暴露于系统渗漏和泄漏或空气栓塞风险 单采过程出现套材或离心机渗漏或泄露甚至空气栓塞事件往往要终止采集;反复献血者频繁静脉穿刺可能产生疤痕，在以后的捐血过程中易引起细菌污染。单采点一般设在血站本部，捐献单采-PCs没有捐献全血方便;多数单采献血者捐献2个治疗量的单采-PCs，采集时间长［3］，花费献血者的时间较多;单采设备和耗材比较昂贵，使得单采-PCs的成本增加。

7 血站制定PCs的供应策略

血站制定PCs的供应策略应从患者的临床指症需要、避免或减少献血者暴露献血风险和血液资源的综合利用几方面考虑。对于未产生同种免疫的患者，单采-PCs与汇集BC-PCs具有同等的质量、安全性和疗效。对于含有HLA或HPA抗体的患者，需要输注与患者抗原相匹配的单采-PCs。为保证血液的质量安全，用反复献血者的血液制备汇集BC-PC。从献血者的观点出发，汇集PCs对献血者的风险是0，单采具有使献血者暴露于危害事件的风险，尽管这种事件的发生率很低但不是0。目前对献血者并发症的研究只集中在急性献血反应，很少对单采献血者长期的效果特别是迟发的代谢效果进行研究，因此，从献血者安全角度出发，应该充分利用手工采集全血中的血小板资源，除非有特殊的临床需求。血站制定PC的供应策略，应该从风险管理的角度出发，考虑到患者的特殊需求和现有的资源条件，平衡献血者的安全性和最合理的的利用献血者献出的礼物，给予患者最合理的管理，一个血站两种PCs都应该开展，在全血采集量较少的季节比如节假日、患者的特殊需要等应考虑供应单采-PCs，平时应提倡制备汇集BC-PCs。

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