急性重度海洛因中毒53例诊治体会

王能军，李进，吴慧锋

(铜川市人民医院急诊科，陕西铜川727000)

急性重度海洛因中毒53例诊治体会

王能军，李进，吴慧锋

(铜川市人民医院急诊科，陕西铜川727000)

目的总结急性重度海洛因中毒的临床诊治经验。方法回顾分析铜川市人民医院急诊科2007年1月至2013年2月收治的53例急性重度海洛因中毒患者的临床诊治资料。结果53例中50例治愈，2例死亡，1例放弃治疗。结论尽快诊断是救治急性重度海洛因中毒的关键，有效人工辅助呼吸、早期足量应用纳洛酮、及时处理并发症是成功救治的有效措施。

海洛因；急性中毒；纳洛酮；诊治

海洛因长期应用可引起欣快症和成瘾性，一次性大剂量应用对延髓呼吸中枢有高度选择性抑制，引起呼吸衰竭，并伴有急性脑、心、肺、肾功能障碍，若不及时恰当处理，易导致死亡。现将我院急诊科2007年1月至2013年2月救治的53例急性重度海洛因中毒(Acute severe heroin poisoning，ASHP)患者的诊治经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料53例患者中，男性32例，女性21例；年龄最小17岁，最大42岁，平均(27±1.5)岁。吸毒方式均为静脉注射海洛因过量而致急性中毒。34例为短期戒断后再“吸毒”者，17例为戒毒治疗中途,2例为未成瘾前。44例为白开水或自来水作为溶剂，6例以安定作为溶剂，3例溶媒不明。53例中有15例注射毒品前饮白酒数量不等。中毒至急救时间为15 min～68 h，平均时间2.5 h，超过24 h的患者有5例(均为乡镇卫生院或县级医院转入我院)。

1.2 临床表现所有患者均意识不清，不同程度发绀、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制。其中15例来院时呼吸已停止，余者呼吸均极度微弱(3～10次/min)。4例心跳停止，有18例出现肺水肿，10例有低血压或休克(收缩压5～11 kPa)，抽搐5例，大小便失禁3例。2例患者合并明显低血糖(患者本人及家族中无糖尿病病史)。4例出现横纹肌溶解引起急性肾功衰竭。

1.3 诊断依据①有明确的静脉注射海洛因病史。②昏迷、紫绀、瞳孔极度缩小(严重缺氧时则散大)、呼吸高度抑制；③排除其他中毒因素及颅脑外伤、脑血管异外等；④尿检阿片代谢物阳性。⑤可见四肢沿表浅静脉走向分布的针穿疤痕。本组病例均具备诊断依据②④⑤条(急救时不强调第③条而延误救治)，53例中42例具备诊断依据①。

1.4 抢救措施①立即给氧，氧流量5 min/L，以尽快纠正低氧血症，改善组织供氧，放置口咽通气道或喉罩以保持呼吸道通畅，必要时气管插管，对呼吸频率慢或无效性呼吸者，立即使用呼吸机辅助呼吸；②心跳停止者立即给以胸外心脏按压等复苏术；③以最快的速度开辟静脉通道，周围静脉建立困难时，立即通过骨通道穿刺输注；④特效拮抗剂——纳洛酮的应用。一旦怀疑海洛因中毒，立即静注纳洛酮1.2～1.6 mg，每10～30 min重复1次直至呼吸基本恢复正常，接着以1.6～2.4 mg/h的速度持续静脉滴注，逐渐减量直至意识完全恢复。本组病例纳洛酮平均用量12.4 mg，其中1例用量达33.6 mg；⑤对合并心律失常、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭者等并发症，按相关急救措施处理。

2 结果

53例中50例治愈，占总数的94.3%；2例死亡，占总数的3.8%，1例放弃治疗(治疗14 h呼吸改善，但仍嗜睡，因患者家庭关系复杂，家属放弃)。其中50例治愈患者中，2例因中毒缺氧时间太长致中毒性脑病留有出现步态异常、行走不稳、反应迟钝等后遗症)。入院后抢救清醒时间最短12 min，最长55 h，平均4.5 h；平均住院天数3.5 d。

3 讨论

海洛因主要成分为二乙酰吗啡及其阿片生物碱，进入人体后使脑内β-内啡肽释放增加，β-内啡肽系内源性吗啡样物质作用于吗啡受体，引起中枢抑制、呼吸抑制、昏迷；同时β-内啡肽还有抑制前列腺素及儿茶酚胺的心血管效应，导致心率减慢、血压下降，若抢救不及时，即可因呼吸心跳停止而死亡。ASHP内科急危重症，必须分秒必争，尽快明确诊断，及早进行有效救治是抢救成功的关键。

3.1 加强基础治疗(与ASHP的识别同时进行)①对于心跳停止者，立即给予高质量的心肺复苏；②给予高浓度面罩吸氧，高度呼吸抑制者立即放置口咽通气道或喉罩，必要时行气管插管接呼吸机辅助通气，并根据血气分析报告及时调整呼吸机通气模式及参数；③尽快建立静脉通道。此类患者入院时大多休克而静脉塌陷，加之经常静脉注射毒品使血管硬化，致使静脉穿刺困难，若外周静脉穿刺2次不成功后，马上建立骨髓腔通路进行输液，此时骨髓腔成为最安全、最便捷的“生命通路”[1]。本组病例有2例进行了骨髓腔输液取得了明显的效果。

3.2 ASHP的识别急诊工作中凡遇病史不清且无心肺病史的青年人突然出现昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制“三联征”，且四肢浅表静脉有穿刺针孔者等，应高度怀疑海洛因中毒。但中毒晚期可因严重缺氧而使瞳孔散大；吸毒者因一时无法得到毒品而引起的重度海洛因戒断综合征(Severe heroin with draw syodrome，SHWS)亦可以脑功能严重抑制为主，表现为昏迷、血压下降、呼吸浅促，瞳孔也可缩小，加之昏迷前是否应用毒品一时难以明确，因而极易将SHWS误诊为ASHP，一旦误诊将南辕北辙，导致不良后果。因此，及时正确诊断ASHP是成功救治的关键。其鉴别方法有：①尿中吗啡定性实验，如尿检结果阳性，则为海洛因中毒，否则诊断为SHWS。②纳洛酮试验，即对可疑患者注射纳洛酮0.4 mg，每5 min重复1次，给药3次后症状加重者可能发生SHWS；如果纳洛酮总剂量达到10 mg后，仍然无反应，则急性海洛因中毒诊断可能有误[2]。

3.3 特效解毒剂的应用纳洛酮是阿片受体拮抗剂,能迅速进入脑内，与海洛因竞争内啡呔受体,由于纳洛酮与内啡肽受体的亲和力大于海洛因，取代阿片类物质，迅速解除海洛因对大脑皮层及呼吸中枢的抑制，逆转吗啡类中毒所致的昏迷及严重呼吸衰竭。本组病例纳洛酮平均12.4 mg，53例患者中除2例因错过纳洛酮最佳用药时间而持续昏迷由基层医院转入我院后出现全身多脏器功能障碍(MODS)死亡外，其余患者血氧饱和度、呼吸频率均明显改善，因此，早期、足量应用纳洛酮是快速解除呼吸抑制的关键[3-4]。但在应用中要注意：①不能过早撤除拮抗剂，纳洛酮半衰期为1～1.5 h，作用持续时间较阿片类药物短，治疗过程中如果过早撤药，有可能再度出现呼吸抑制、昏迷而导致死亡；②纳洛酮的用量应注意控制，对海洛因依赖的患者，大剂量使用纳洛酮，可出现戒断症状，在患者清醒后，依据病史和患者海洛因用量调整纳洛酮用量，并维持使用[5]；③因海洛因与酒精、巴比妥类及镇静剂合用有增效及协同作用，因而ASHP合并用以上物质时，要加大纳洛酮剂量。

3.4 及时有效地治疗并发症对并发心律不齐、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭者，按有关临床急救措施处理。值得注意的是急性海洛因中毒引起横纹肌溶解(RM)甚至急性肾功能衰竭(Acute renal failure，ARF)具有较大的隐蔽性和较高的致死率，容易被忽视，应常规监测CK、电解质、血气分析及肾功能，如发生ARF，则早期进行血透治疗[6]。ASHP易并发低血糖，本组病例中2例合并有低血糖，其本人及家属中无糖尿病史，可能与海洛因进入体内引起迷走神经兴奋性过高，刺激胰岛B细胞分泌大量胰岛素而致低血糖有关[7]，因而在救治过程中，注意监测血糖。急性中毒后，因咳嗽、吞咽反射受到严重抑制，易产生误吸或气道分泌物蓄积，从而导致肺部感染；同时还存在患者平时以自来水溶解海洛因、毒品本身不洁、在无消毒条件下反复注射等因素；加之长期吸毒使机体免疫力低下[8]，患者易出现全身感染，甚至败血症。因而在救治中要加强抗感染外，还要及时有效地吸尽气道内的分泌物，注意气管插管、吸痰等无菌操作。

3.5 加强心理治疗长时间吸毒者社会关系复杂，部分是犯罪嫌疑人，而且大多有自暴自弃、极度的自卑与反叛等心理障碍。因此，在救治过程中要注意：①遇无家属且病情危重患者，及时汇报医务科，必要时与当地警方协作予以身份确认、情况(病情)交接；②加强与患者及家属的沟通、交流，加强健康教育，使其深刻认识到吸毒对身体、家庭及社会的危害，消除自卑感，树立信心，从而主动配合戒毒。

总之，在急性重度海洛因中毒救治中，尽快诊断是关键，有效人工辅助呼吸、早期足量应用纳洛酮、及时处理并发症是成功救治的有效措施，同时要重视心理治疗、纠纷的防范。

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B

1003—6350（2013）19—2902—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1208

2013-03-15)

王能军。E-mail：wnj95120@163.com