多发性骨髓瘤伴巨幼细胞性贫血一例

易虹，易权华，曾一芹，艾红，郭静明

（1.三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院血液内科实验室，湖北宜昌443003；2.宜昌市夷陵区太平溪镇中心卫生院，湖北宜昌443131）

·短篇报道·

多发性骨髓瘤伴巨幼细胞性贫血一例

易虹1，易权华2，曾一芹1，艾红1，郭静明1

（1.三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院血液内科实验室，湖北宜昌443003；2.宜昌市夷陵区太平溪镇中心卫生院，湖北宜昌443131）

多发性骨髓瘤；巨幼细胞性贫血；误诊

多发性骨髓瘤伴巨幼细胞性贫血文献鲜见报道。我院心内科收治的1例老年心脏病患者，入院初期诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型，经积极治疗后骨关节疼痛未缓解。后经实验室检查诊断为IgA-λ型多发性骨髓瘤伴巨幼细胞性贫血。多发性骨髓瘤患者贫血为其常见的临床表现，但合并巨幼细胞性贫血临床罕见，现报道如下：

1 病例简介

患者男，81岁，因“反复胸闷、心悸，骨关节疼痛”于2011年8月入住我院心内科。无发热、咳嗽，体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸骨无叩痛，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未扪及肿大，双肺未闻及明显干、湿性啰音。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型。血常规检查：白细胞（WBC）3.13×109/L，红细胞（RBC）1.25×1012/L，血小板（PLT）60×109/L，血红蛋白（Hb）51 g/L，红细胞平均体积（MCV）120.8 fL，红细胞压积（HCT）0.15，血沉（ESR）68 mm/h。生化检查：总蛋白（TP）54.44 g/L，白蛋白（ALB）32.47 g/L，球蛋白（GLO）21.97 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.48，C反应蛋白（CRP）17.44 mg/L(0～10 mg/ml)，乳酸脱氢酶（LDH）406 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）390 IU/L，铁蛋白（FER）225.7 ng/ml(30～400 ng/ml)，β2微球蛋白3.97 ng/ml(1.75～2.61 ng/ml)。患者于2011年8月23日行骨髓穿刺检查：骨髓增生极度活跃，粒红比值（M：E）为1.98：1，浆细胞占22.0%，可见双核浆、三核浆、多核浆以及异形核浆，红系占23.5%，其中巨幼红细胞占17.0%，可见双核红、花瓣核红、点彩红、H-J小体以及核碎裂，部分中、晚幼粒及杆状核粒细胞巨型变，可见粒细胞及巨核细胞分叶过多。

骨髓象诊断：1）浆细胞增殖性疾病，多发性骨髓瘤可能性大；2）巨幼细胞性贫血。流式细胞术检测：异常细胞群比例大约占25.0%，位于CD45阴性区域，CD38：72.5%，CD138：53.2%，CD19(-)，CD56：46.3%，考虑为多发性骨髓瘤。免疫球蛋白和轻链检查：IgA：7.37 g/L(参考值：0.7～3.3 g/L)，λ轻链：56.44%，示IgA和λ异常增高。免疫固定电泳：M蛋白为IgA。叶酸(Folate BA)：9.82 ng/ml(5.31～241 ng/ml)，VB12(维生素B12)：177.0 pg/ml(211～911 pg/ml)，叶酸测定值正常而VB12降低，符合巨幼细胞性贫血表现。行头颅X线平片：呈多发性骨破坏；根据临床表现、结合骨髓象、影像学检查、免疫固定电泳、免疫分型等检查最终诊断为：IgA-λ型多发性骨髓瘤伴巨幼细胞性贫血。

2 讨论

多发性骨髓瘤(MM)是恶性克隆性浆细胞疾病，多发生于中、老年人。男性患者稍多于女性[1]，欧美国家患者的中位发病年龄约为65岁，男女之比为1.5：1。我国患者发病年龄较轻，中位发病年龄为57岁。根据血及尿液中出现的M成分的不同，分为IgG型、IgA型、轻链型、IgD型、IgE型、双克隆或多克隆型、IgM型及不分泌型。单克隆IgG型占50%的病例[2]，IgA占20%左右病例。本例为IgA-λ型，在临床诊治过程中属于较多见的类型。由于MM病理生理过程不同[3-5]，临床表现呈多样性，多数患者起病隐匿，开始无症状或症状较轻，常被误诊和漏诊。骨痛是主要症状之一，以腰骶部最为常见。同时肿瘤还可引起病理性骨折、高钙血症及贫血。反复细菌感染及肾功能不全也常出现。根据临床表现[6]，MM可分为贫血型、腰背疼痛型、慢性肾病型、脊神经受累型、反复发热型等。贫血是由于骨髓破坏及肾损伤、血红蛋白丢失所致。随病程的进展贫血程度不一，一般早期较轻，后期可下降至50 g/L以下。但MM伴巨幼细胞性贫血临床实属罕见。本例患者因为年龄较大，又有心绞痛型的心血管系统等基础疾病，可能骨痛等临床表现被心绞痛发作的疼痛所掩盖，所以就诊时间较晚，血红蛋白已降至51 g/L。并发巨幼细胞性贫血与高龄、心绞痛及MM等疾病导致营养吸收不良相关，临床上极易漏诊和误诊。吴海珠[7]报道1例巨幼细胞性贫血误诊为骨髓增生异常综合征1例。有报道显示，多发性骨髓瘤的误诊率可达60%以上，易被误诊为慢性肾病、再生障碍性贫血、营养性贫血、转移癌等。因此提示我们在临床工作中不管患者有着怎样的基础疾病，当面对原因不明的血沉增快、贫血、反复感染、骨痛、蛋白尿的中年以上患者时，需考虑到多发性骨髓瘤的可能性，进行必要的检查。多发性骨髓瘤的患者有贫血的临床表现，且贫血为大细胞性时，要思维开阔，不受惯性思维的影响，更不要仅凭以往经验主观臆断，应结合相关检查全面综合分析，以避免延误最佳治疗时机。

[1]单渊东.协和血液病学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2004:497-498.

[2]周小鸽,陈辉树.造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学[M].北京:人民卫生出版社,2006:152-152．

[3]Kariyawasan CC,Hughes DA,Jayatillake MM,et al.Multiple myeloma:causes and consequences of delay in diagnosis[J].QJ Med,2007,100(10):635-640.

[4]Rajkumar SV,Kyle RA.Multiple myeloma:diagnosis and treatment [J].Mayo Clinic Proc,2005,80(10):1371-1382.

[5]Abraham RS,Clark RJ,Bryant SC,et al.Correlation of serum im-munoglobulin free light chain quantification with urinary Bence Jones protein in light chain myeloma[J].Clin Chem,2002,48(4): 655-657.

[6]董作仁,姚丽.多发性骨髓瘤的临床表现与诊断思维提示[J].中国全科医学,2007,10(18):1497-1498.

[7]吴海珠.巨幼细胞性贫血误诊为骨髓增生异常综合征一例[J].海南医学,2010,21(14):124.

R556

D

1003—6350（2013）03—0453—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0196

2012-09-05)

湖北省自然科学基金（编号：2011CDC105）

郭静明。E-mail:yhyh1975@163.com