留置针进针角度对新生儿针刺疼痛的影响

何 丽

(自贡市妇幼保健院急诊科，四川 自贡 643000)

在新生儿重症监护室中早产儿和足月儿在接受治疗和护理中包括大量与疼痛有关的诊断性、治疗性操作，其中常见的为外周静脉穿刺。大量的研究证明新生儿(包括早产儿和足月儿)不仅能感知疼痛，而且能够记忆疼痛，甚至比年长儿和成人对疼痛的感知更加强烈和敏感[1]。本研究旨在探讨留置针的不同穿刺方法对针刺疼痛的影响，以及减轻留置针穿刺时所致疼痛的感觉。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6～8月在我院NICU住院的新生儿80例。其中早产儿30例，足月儿50例，纳入标准：①胎龄>30周；②体重＞1.25 kg。排除标准：①出生后Apgar评分<7分；②需供氧或使用辅助呼吸；③24 h内使用镇静剂或镇静药；④有神经系统症状和体征；⑤有先天畸形和手术史。两组患儿在性别、胎龄、体重方面差异无统计学意义(P>0.05)，

1.2 方法 两组穿刺前采用发展性照顾的方法[2]使患儿处于安静状态，留置针选用24GA×0.75Y型密闭式静脉留置针。由专人(工作年龄8年取得护师资格)穿刺并同一人记录患儿的各项内容。两组患儿选用双上肢手背浅静脉作为穿刺部位，常规消毒穿刺部位。观察组采用左手固定患儿肢体，右手捏住重叠的留置针柄，针芯柄在下，Y型柄在上[3]，在血管正上方以新穿刺方法穿刺[4]。确保外套管在血管内后利用大拇指顶住Y型柄向前，食指顶住针芯柄向后，拇指与食指迅速错开。而对照组在常规消毒后，捏住针芯柄在血管前方以常规穿刺方法穿刺，进入血管后用左手将外套管慢慢送如血管内。

1.3 评价方法 (1)收集患儿一般资料，包括胎龄、日龄、性别、体重、Apgar评分、入院时间、入院诊断。(2)采用新生儿急性疼痛行为评分量表(DAN)[5]，该量表包括面部表情、肢体活动、声音表现三部分。其中面部表情为0～4分的五级评分，其他两部分为0～3分四级评分。总分范围0～10分，分数越高说明疼痛程度越严重。(3)记录静脉穿刺结束1 min内啼哭时间＞20 s的例数。(4)记录两组患儿一次穿刺成功的例数。

2 结 果

2.1 疼痛评分 对照组新生儿面部表情、肢体活动、声音表现评分与观察组比较，经t检验，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组新生儿留置针穿刺时产生疼痛评分情况比较(±s，分)

表1 两组新生儿留置针穿刺时产生疼痛评分情况比较(±s，分)

组别 面部表情 肢体活动 声音表现 总分对照组观察组t值P值3.08±0.73 1.48±0.78 9.47<0.01 2.33±0.66 1.05±0.64 8.83<0.01 2.15±0.83 1.03±0.53 7.18<0.01 7.56±2.22 3.56±1.95 8.5<0.01

2.2 啼哭人数 两组新生儿在静脉穿刺结束1 min内啼哭时间＞20 s的情况比较见表2。

表2 两组新生儿1 min内啼哭例数比较(例)

2.3 一次穿刺成功的人数 两组患儿一次性穿刺成功的情况比较见表3。

表3 两组新生儿一次穿刺成功例数比较(例)

3 讨论

3.1 外周静脉穿刺对新生儿造成疼痛的反应及对新生儿的影响 动静脉穿刺是引起新生儿急性疼痛的主要来源之一，而且病情危重的新生儿经历穿刺的次数更多。疼痛是一种主观体验，对于无法用语言表达自我感受的新生儿来说包括生理的和行为的反应。静脉穿刺可使面部表情改变(啜泣、睁眼、挤眼、皱眉、鼻唇沟加深)并伴有肢体活动(轻柔活动、脚趾张开、腿紧绷并抽搐、上肢挥动不安)和声音的改变(短暂呻吟、间或哭闹、长时间持续哭闹)。

早产儿和足月儿在遭受疼痛及有害刺激时表现与成人同样的“压力反映”交感神经兴奋增加，表现为心率、呼吸、血压增加，恐惧，焦虑，耗氧增加，肺通气灌注比例失调，营养吸收减少，胃酸分泌增加。当疼痛反复发作和持续存在时体内激素分泌和代谢紊乱，免疫力下降，康复迟缓，病死率增加[6]和新生儿外感受器敏感化[7]。即使是无疼刺激，如体格检查都会认为是疼痛刺激，新生儿反复疼痛刺激的近期危害可引起痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适，远期危害有可能导致儿童期注意力不集中、学习困难、认知行为障碍和适应能力差等问题[8]。所以临床工作者应重视新生儿疼痛的严重性，积极有效的干预不仅促成好的临床结局，还将有效阻断疼痛的危害。

3.2 新穿刺方法对减轻新生儿针刺疼痛的有效性及可行性

3.2.1 新穿刺方法能有效缓解新生儿静脉穿刺时的痛感 血管正上方以35°～45°的角度快速穿刺组患儿疼痛总分为(3.56±1.95)分。与对照组患儿感知的疼痛程度比较有所减轻，同时此组患儿在面部表情、肢体活动、声音表现各方面得分均有下降，尤其是面部表情降低更明显，观察组面部表情的分值(1.48±0.78)分。有报道面部表情是反映新生儿对疼痛感应程度的重要指标，这也进一步说明在血管正上方以35°～45°快速穿刺确实能起到镇疼作用，当穿刺点在血管前方穿刺角度为15°～30°时穿刺阻力增大，留置针在皮下潜行距离相对增加，而皮下组织广泛分布神经末梢，外套管前端与组织摩擦使疼痛增加，而改进后的穿刺方法可减少留置针前端在皮下潜行的距离，从而减少摩擦使疼痛减轻。当进针速度快，针头很快进入皮肤，在表皮停留的时间短，行程短，疼觉小。同时针头与皮肤接触的面积小，表皮损伤范围小，相应的减轻患儿静脉穿刺的疼觉。

3.2.2 新穿刺方法成功率高，能间接起到减轻疼痛的作用 常规的穿刺方法易造成穿破血管引起疼痛，因Y型留置针不象直型留置针见回血左手绷紧皮肤而右手可单手送留置针外套管，这样就避免了因皮肤未绷紧而影响穿刺成功。以往使用Y型留置针时见回血后左手送外套管右手退针芯，像新生儿血管细，再加上患儿肢体运动无法绷紧皮肤影响穿刺成功率，而改进后的穿刺方法能提高穿刺成功率，从而间接的减轻患儿的疼痛。

综上所述，新穿刺方法操作简单，易掌握，具有较强的实用性，只需增加穿刺的角度和改变持针的方法，就能降低针刺疼痛和提高穿刺的成功率，在穿刺的操作流程中方便易行。故建议采用捏住重叠的留置针柄，在血管正上方以35°～45°角度快速进针的方法进行静脉穿刺。

[1]Anand KJ.Clinic importance of pain and stress in preterm neonates[J].Biol Neonate,1998,73(1):1-9.

[2]周月蛾,张 宏.发展性照顾对极低出生体重早产儿的影响[J].儿医科技情报,2003,4:40-41.

[3]陈月英,孙秀凤.小儿静脉留置针穿刺方法的改进[J].护理研究,2008,22(3):589.

[4]姚宪华.静脉留置针穿刺角度的探讨[J].中华实用中西医杂志,2004,17:10.

[5]Carbajal R,Paupe A,Hoenn E,et al.APN evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants[J].Arch Pediatr,1997,4:623-628.

[6]王晓东,罗先琼.新生儿疼痛的管理[J].国际护理杂志,2006,25(9):677-680.

[7]高海霞,陈金立.非营养性吸吮对足跟采血所致新生儿疼痛的影响[J].中华护理杂志,2008,43:53-55.

[8]徐东鹃,王克芳.新生儿疼痛的评估工具[J].中华护理杂志,2005,40(10):790-792.