结肠镜检查前肠道清洁方法的研究进展

张春莲

结肠镜检查前肠道准备不足将会导致粪便遮蔽镜面，影响进镜和观察，是内镜检查漏诊和失败的常见原因。由于不同患者肠道排空能力存在差异，其胃肠排空时间、单位时间结肠排空率参数差异很大。虽然常用的肠道准备方法很多，但是否适合每位患者，并能保证效果良好，常难以确定。随着医学的快速发展，肠道准备的传统概念也发生了一些变化。国内外医务人员为探索出简便、经济、高效的方法进行了大量的研究工作，现综述如下。

1 肠道清洁的判断标准

根据多数文献报道，判断肠道是否清洁，取决于内镜视野是否清晰、肠腔内是否有很多粪渣，结肠镜进镜是否顺利。肠道清洁程度判断标准:1 级，肠腔无粪便残渣及粪水残留，肠液清亮;2 级，肠腔有少量粪便残渣或污浊粪水残留，但不影响观察;3 级，肠腔有大量污浊粪水及粪块，严重影响观察，或检查无法继续进行，被迫停止。1 +2 级=肠道准备满意，3级为失败［1］。

2 清洁肠道前饮食准备

饮食控制:单独控制饮食并不能达到肠道准备的目的，但却是清洁肠道前普遍应用的基础辅助方法，如果肠道内粪渣太多，会增加清洁肠道的难度，常规的方法是结肠镜检查前1～3 d 进少渣或无渣半流质或流质饮食，当日禁食。王鑫［2］、于士霞［3］做过肠镜检查前进食对肠道清洁的影响的研究，结果显示肠镜检查前4 h 进食固体食物，1～2 h 进食流质食物，均不会影响肠镜检查结果，且进食可提高患者对结肠镜检查的耐受性，使人体有足够的热能，减少患者心悸、出汗、血压降低等低血糖症状发生，有利于患者接受结肠镜检查，对饮食有顾虑的患者，也可采取术前饮糖水、吃巧克力、含糖饼干、点心等方法。只要掌握好进食时间，则能达到满意效果。

3 清洁肠道方法

3.1 清洁灌肠法 清洁灌肠是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，反射性引起肠蠕动而导泻。(1)传统的灌肠方法:成人以0.1%～0.2%的肥皂水500～1 000 ml，温度39℃～41℃，患者左侧屈膝卧位，液面距肛门40～60 cm，插入深度为7～10 cm［4］，由于肠道是肌性器官，结肠、直肠内均存在粪便，因此阻力基本相同，清洁效果不佳。(2)改良式清洁灌肠法:患者取头低足高左侧卧位，插入直肠20～22 cm，缓慢灌入灌肠液1 200～1 500 ml，轻按肛门5 min 然后依下列方位转动，左侧卧位－俯卧－右侧卧位－俯卧位，每个体位停留3 min，然后下床活动排便。此法清洁肠道效果良好［5］。清洁灌肠的优点［6］是对全身影响小，不会引起明显的脱水和水钠潴留，但清洁灌肠时水分大部分只能到达横结肠，较难到达升结肠及回盲部，该段肠道常见有粪渣残留，导致总有效率低(75.6%)，影响了一定的检查效果，清洁灌肠属侵入性操作，一般患者不易接受，反复插管可使直肠黏膜损伤引起充血水肿、糜烂等。准备灌肠及灌肠过程复杂，且加大了护士工作量，医务工作者在不断的加以改进。

3.2 口服泻药 药物主要有20%甘露醇、硫酸镁、PEGELS。

3.2.1 20%甘露醇 甘露醇作为肠道检查前的导泻药已应用多年［7］甘露醇入小肠后不被吸收因而提高小肠的渗透压，导致高渗性腹泻，开始为糊状便，继而排出粪水，最后为清水。文献报道［8-9］服药时间为检查前3～6 h 口服20%的甘露醇250～500 ml，10～15 min 内饮完，然后在30 min～2 h 内饮5%糖盐水1 000～2 500 ml，肠道清洁有效率达95%～97.5%，其优点是口感好，费用低，易被绝大多数人接受，但因甘露醇进入肠道被细菌分解后有可能产生可燃性气体，易引起爆炸，准备行高频电凝、电切时禁忌，仅用于结肠镜检查前准备，另外，对长期卧床，大便干结不畅者，大量饮用甘露醇可能引起剧烈腹痛。肖定华等［1］报道用20%甘露醇作肠道准备致不全肠梗阻2 例，结果提示我们对肠腔高度狭窄的患者，用甘露醇作清肠剂可诱发或加重肠梗阻，甘露醇在体内被细菌分解后产生可燃性气体如梗阻得不到及时解除，会加速肠穿孔的发生［10］。另外肖定华等［1］研究的A 组用传统方法准备肠道，因前2 d 进食不够，耐受性降低，发生低血容量性休克1例，因脱水、血容量降低而诱发脑梗死2 例。杨靖等［11］报道，在传统口服甘露醇法基础上加服莫沙必利能够提高结肠内的清洁程度，效果优于单纯口服甘露醇，对伴有便秘患者肠道准备的改善效果会更好。

3.2.2 口服硫酸镁 硫酸镁是容积性泻药，口服肠道难以吸收，使肠内渗透压升高，刺激肠液分泌。硫酸镁口服后在肠内形成的高渗透压可吸收水分使肠腔内水分增加，从而稀释肠腔内的粪便，肠腔内容量的增加可刺激肠壁，增加排便次数，达到清洁肠腔的目的。硫酸镁一般于检查前4 h 服用，口服硫酸镁后1～3 h 内开始腹泻，持续3 h 左右自行停止，腹泻次数3～9 次，口服硫酸镁的同时一定要大量饮水，这样被稀释后的硫酸镁才更易进入小肠，加速和增强泻下作用。崔淑青等［12］报道，应用25%的硫酸镁清洁肠道可使90%的患者肠道清洁度达二级以上，用药量少，患者耐受性好，不易出现电解质紊乱，个别患者出现恶心呕吐。林嘉旋等［13］报道硫酸镁的使用浓度和用量:25%硫酸镁用量120～200 ml;33%硫酸镁用量90～200 ml;50%硫酸镁用量40～100 ml。不管口服25%还是33%或50%硫酸镁导泻，只要能同时大量饮水或糖盐水均能达到清洁肠道的要求。

3.2.3 复方聚乙二醇电解质散(PEG－ELS)自上世纪80年代由Pavis 等人对灌肠方法进行改进而产生的一种等渗肠道灌洗法［14］其成分主要含聚乙二醇4 000，其余为氯化钾、碳酸氢钠、氯化钠和碳酸钠。其清洁肠道的机制是聚乙二醇通过氢键结合固定结肠内水分子，增加粪便含水量，使粪便体积及重量增加，刺激肠蠕动，从而引起水样腹泻，达到清洁肠道的目的。Herver 等［15］研究认为，其优点在于保持肠腔内粪水近似等渗液，短时间内不被肠黏膜吸收，也不会引起体液大量外渗而致脱水、体重下降等。同时它不被细菌代谢，不产生可爆炸气体，不影响电凝、电切术。文献报道的服药时间为检查前4 h，服药量为:复方聚乙二醇电解质散(按比例)+温开水2 000～3 000 ml 配成溶液，首次服用600～1 000 ml(40 min内)，以后每10～15 min 口服250 ml，直至排出水样清便。多数学者［16-20］通过对复方聚乙二醇与番泻叶、硫酸镁、甘露醇及清洁灌肠的对比观察，得出结论是:口服复方聚乙二醇电解质散，具有清洁效果好，清洁速度快，患者耐受性好，使用方便，可保持肠道正常生理功能，饮食限制时间短，不良反应少等优点，因此，值得临床推广应用。

3.3 结肠灌注机 结肠灌注机是近年来新出现的一种清洁肠道的治疗机，厂家不一，机器型号也不一样。原理是利用机器所控制的低压下，用过滤的洁净温水分段清洗肠道，即从肛门、直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、到回盲部，反复循环逐段疏通结肠。程雪霞等［21］报道，用长沙某公司研制的CTJ-B 型结肠灌注透析机，于结肠镜检查前予以结肠透析仪灌注，并与甘露醇组及甘露醇+结肠灌注组比较，结果显示:单纯使用结肠透析仪灌注组对直、降结肠段清洁率显著高于其余2 组。刘海英等［22］采用特制的肛管由肛门插入直肠10 cm，自己配制灌洗液14 L(NaCl 9 g/L，KCl 1.75g/l，NaHCO30.7 g/L)，总渗透压346 mmol/L，水温37℃～40℃。根据患者的耐受情况调节灌洗速度及灌洗量，随着患者对灌洗过程的适应，再将肛管由浅入深的插入25 cm 段灌洗。灌洗过程中协助患者左右侧卧位更换，先灌后吸，使灌肠液达到高位结肠，并将此方法与大量不保留灌肠，番泻叶导泻组比较，结果显示:结肠灌洗组在肠道清洁度、对操作的耐受性、是否存在电解质紊乱方面明显优于其余2 组。结肠灌洗法快速、简便、效果好、副作用小，尤其适合急诊行结肠镜检查的患者。梁云芳等［9］认为结肠治疗机尤其适用于疑有肠道占位性病变等伴有不全梗阻，或年龄较大、体质较弱又必须做肠道检查者。缺点是水分较难到达升结肠和回盲部，影响了一定的检查效果。

3.4 普通泻剂 多联合用于其他肠道准备，如番泻叶［8］的药理成分是蒽醌在体内水解为大黄素，进入肠腔后可刺激肠道蠕动，从而产生腹泻，服药后4～10 h 开始排便，番泻叶大剂量时，对肠壁引起很强的刺激，肠蠕动亢进，个别患者可出现腹痛，明显泻下，脱水，同时应用此方法时应注意掌握好剂量，以20 g 为宜。王萍等［23］报道，对于便秘患者在应用口服复方聚乙二醇电解质散的基础上加服番泻叶进行肠道准备，肠道清洁度及镜检成功率明显优于单纯口服复方聚乙二醇电解质散的方法。蓖麻油导泻作用弱，口感差;果导属酚酞类，产气多;液体石蜡不吸收，仅起润滑作用。三者起效慢，多联合用于便秘患者的肠道准备。比沙可定为接触性缓泻剂，直接作用于结肠黏膜，刺激感觉神经末梢，引起反射性蠕动增强，同时减少水分和离子的吸收，起到清洁肠道的作用，其不良反应主要是腹痛，停药后即消失，李立钦［24］用比沙可定联合硫酸镁用于结肠镜检查前肠道准备取得了良好效果。

4 存在的问题及展望

现有的多种肠道准备方法基本能满足临床要求，但没有一种肠道准备方法适合所有的患者，存在的主要问题有:(1)肠道准备方法没有因人而宜;(2)护理人员在检查前针对肠道准备的宣教不到位，患者依从性差，对有关知识了解不够;(3)肠道准备过程中疏忽了并发症的预防等。

4.1 进行评估和预测，选择合适的肠道准备方法 根据患者的年龄、病情、文化程度、心里状态、平时排便情况、肠镜检查的要求、适应症等选择合适的肠道准备方法，制定个体化的肠道准备方案:如无便秘、肠梗阻、胃肠动力障碍、基础疾病的受检者可用口服泻药准备肠道。对肠道化的方法进行肠道准备，对于，直至排出液清亮为止察长期便秘、胃肠动力障碍者，检查前3 d 少渣食物，检查前日晚上给予缓泻剂以排出宿便，检查当天按常规法准备，如有不完全肠梗阻者应于检查前3 d流质饮食，检查前用缓泻剂加清洁灌肠等较为温和的方法进行肠道准备，慎用导泻法清洁肠道。对年老体弱且有基础疾病者，应建议住院或在门诊留观行肠道准备，以便发现不适及时进行处理。

4.2 重视健康教育，提高患者的依从性 护士应向患者及家属耐心说明肠道准备的目的、用药时间、药量、饮水时限、饮水或5%糖盐水量，以及大量饮水的重要性，嘱病人如有不适及时向护士咨询，也可与患者一起探讨，确定准备方案，提高病人的依从性。

4.3 饮食控制应适度 患者常常抱怨饮食控制带来的饥饿感及不适，结肠镜检查前1～2 h 可以让患者进食饼干、馒头等固体食物，提高检查的耐受性，降低饥饿、低血糖、心脑血管疾病的发生率。

4.4 避免脱水、电解质紊乱、肠黏膜损伤等并发症 严重腹泻，反复灌肠，方法不当都是潜在的损伤因素，护士应注意患者用药以后的反应，观察排便时间，排便的次数，有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况，发现问题，及时处理。

综上所述，尽管口服复方聚乙二醇电解质散是目前最优越的方法，但仍有部分患者抱怨腹痛、胃胀气、疲劳感等不适。因此，医务人员应不断创新，研究和总结更多让患者可以接受、安全、有效、方便、经济快捷的方法。

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