经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术中的巡回护理体会
2013-04-08张元元
张元元
微创经皮肾镜取石术是近年来开展的一项新技术,它具有创伤小、痛苦小、出血少、操作简单、可重复进行手术、恢复快等优点。我院2008 年10 月~2012 年7 月对124 例泌尿系统结石患者进行经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗,通过对术中进行精心的护理配合,取得了良好的效果。现将手术巡回护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组124 例患者,男68 例,女56 例,年龄10~72 岁,平均年龄43 岁。其中65 岁以上10 例,70 岁以上3例。右侧结石53 例,左侧71 例。单发结石42 例,多发结石45 例,部分或完全鹿角形结石37 例。无明显肾积水20 例。既往有肾或输尿管结石手术者16 例,曾行ESWL 者28 例。合并多囊肾1 例,患肾单纯性囊肿1 例,尿路感染30 例,高血压12 例,糖尿病6 例,冠心病18 例。所有病例均经B 超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)及CT 检查确诊。高血压、糖尿病、冠心病及尿路感染者术前均经治疗后手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 全麻后将患者安置为膀胱截石位,协助术者逆行插入F5 或F6 型输尿管导管至患侧肾盂,并将其固定在尿管上防止导管术中脱落,导管尾端连接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。
1.2.2 建立皮肾通道 患者改俯卧位,腰部垫枕。B 超引导下经11 肋间或12 肋下于腋后线与肩胛线之间选择理想的肾盏穿刺点[1],二步法建立标准通道,穿刺进入目标肾盏后,拔除针芯,将穿刺导丝经穿刺针进入集合系统[2]。
1.2.3 碎石方法 用尖刀切开皮肤、皮下组织,退出穿刺针,沿导丝以筋膜扩张器从8F 逐渐扩张至16F 并置入剥皮钳,形成一个16F 的通道,此时用输尿管检查通道建立无误后,再用套叠式金属扩张器进一步扩张到21F,最后放置24F 金属鞘至肾集合系统内。置入20.8F 肾镜,采用瑞士EMS 第4 代气压弹道联合超声碎石系统碎石清石,再用水冲出。顺行置入6F 双J 管、留置14F 肾造瘘管。导尿管于术后2~3 d 拔除,肾造瘘留置5~7 d 拔除,双J 管手术后1 个月拔除。
2 结果
本组124 例均在B 超引导下一期穿刺成功并建立皮肾通道,双通道碎石取石8 例,一期结石清除率81.5%;23 例残余结石中15 例行二期手术,其中7 例增加通道碎石取石,二期结石清除率86.7%;总的结石清除率为91.9%。术中无胸膜损伤、腹腔脏器损伤及大出血等并发症发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 微创经皮肾镜下碎石取石(MPCNL),虽然是近年来发展完善的新技术,但患者对其优点缺乏了解,又因其价格较普通手术昂贵,存在思想顾虑[3],尤其是老年人表现出孤独、空虚、无价值感、伤感、精神萎靡等[4],护士应细心观察患者的心理反应,向患者介绍手术的简要过程及注意事项,请成功完成MPCNL 术的患者介绍经历和体会,让患者了解手术的先进性和安全性,以消除患者及家属的疑虑、恐惧和紧张心理,增强对治疗的信心,以良好的精神状态配合手术治疗。
3.1.2 体位训练 患者在手术过程中,因分别要采取截石位和俯卧位,特别是俯卧位,术后可能因固定时间过长出现关节肢体不适,所以在术前必须向患者说明采取该体位的必要性,同时指导患者术前练习,尽可能延长手术耐受时间,减轻术后不适。
3.1.3 物品准备 将手术床调至适度,便于术者的操作。准备闭路监控摄像系统及冷光源、EMS 气压弹道及超声碎石机、冲洗泵、B 超机、肾镜、输尿管镜、肾穿刺针、肾筋膜扩张器(F8、F10、F12、F14、F16)Peelaway 鞘、气压弹道碎石针、超声碎石吸引针、取石篮、一次性输尿管导管(F4、F5、F6),斑马导丝1-2 条、一次性双J 管(F5、F6),F16 双腔Folly 导尿管、引流袋、3 L 生理盐水数袋、一次性手术帖膜2 张、吸引装置、摆截石位的腿架、棉垫及摆俯卧位的海绵垫、头圈[5]。同时调试好各种设备,接通电源。
3.1.4 巡回护理 患者接入手术室后,在患者上肢建立一条静脉通道,协助麻醉医师完成麻醉,安置患者于截石位,将患侧腿架放置最低,使之下垂,健侧腿架抬高25 cm 并前倾,便于手术操作。消毒铺巾后,护士将仪器摆放到位,连接好冷光源光纤、摄像头、冲洗泵管道,打开各种仪器开关,调节好光源亮度,将冲洗泵流量设为300~400 ml/min,负压吸引泵工作压力-0.2~0.4 bar,将气压弹道能量设为100%、频率设为10~12 Hz,超声能量设置为40%~80%,B 空比(单位时间内脉冲输出时间所占比例)设为50%~70%。密切观察患者生命体征,如果异常及时报告医生。大量低温液持续冲洗、手术室的温度、麻醉药物的应用及术前禁食等因素,易使体温下降,低体温可引起血小板凝血障碍及心率、血压的变化[6],因此术中应做好患者的保温工作,如将室温调节25℃左右,使用的3 L 液体加温至37℃左右,可有效保持患者的正常体温,降低并发症的发生率。
3.2 术后护理 手术结束和护送途中,应妥善保护肾造瘘管,防止搬运时脱出,与病房护士做好各项交接工作,同时指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置尿管内引流液的色、质、量,有无胸痛、腹痛、腹胀等症状,如有异常应及时与病房护士、医生联系。指导患者术后卧床休息1 d,无明显出血即可下床活动,如有出血现象应延长卧床时间,但应适当床上活动,避免下肢深静脉血栓形成。
4 体会
患者进入手术室前,要调节室内温度在25℃左右、湿度60%。患者进入手术室时态度要热情,同时做好心理安慰,搬运患者时,注意动作轻柔,查对无误,建立上肢静脉通道,做好生命体征监测,协助麻醉医生做好麻醉。
泌尿外科腔镜属精密仪器,仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提。因此配合手术的护士不但应有常规手术经验,且必须熟练掌握该类手术的设备及器械性能,以及消毒保养及使用方法,充分了解手术过程,做到心中有数,有计划、有步骤地完成整个手术的配合。
充分的术前准备是手术顺利完成的保证。术前1 天巡回护士准备手术器械消毒时,应再次检查手术所用的器械和物品是否齐全,机器是否处于良好工作状态。了解该手术的要求和操作程序,熟练掌握手术器械性能、作用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的专科护士。
术中灌洗液的冲洗是保证手术视野清晰的必要条件。应注意灌洗液的温度,一般控制在接近人体正常体温为宜(37℃)。术中应减少冷光源、气压弹道碎石机、超声碎石机等所有仪器无效工作时间,开机时能量均遵循从小到大原则,结束时调至最小再关电源。术中要注意镜面的保护,防止锐器碰伤镜面。由于肾镜器械比较长,手术过程中,手术护士应随时提醒术者,避免头部或其他任何未消毒部分与肾镜器械接触,避免污染。同时备好开放手术的器械,便于随时进行开放手术的配合。
术后器械的清洗和保养:器械清洗前一定要打开各关节和螺丝,将所有可拆卸部件全部拆开清洗。术中所用仪器实行专人管理,最好放在防尘、防潮、通风的橱柜,以提高仪器的使用寿命。光纤不能折叠,术后将其环形盘放,环形直径>15cm。肾镜禁超声清洗、禁烘干处置。
通过我院124 例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术中的巡回护理,笔者认为术前充分准备、术中积极配合、术后做好交接和特殊仪器的消毒、保养是手术成功的关键。
[1] 陈 明,徐丹枫,崔心刚,等.B 超引导下经皮穿刺肾镜碎石术的临床应用[J].山东医药,2010,50(10):78.
[2] 杨 波,李建兴,胡卫国,等. 两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052 例临床报告[J].北京大学学报(医学版),2010,42(4):447-450.
[3] 唐 媛,冯湛华,彭 玲.B 超引导经皮肾镜取石围手术期的观察与护理[J].护理实践,2009,6(6):108-109.
[4] 徐 巧.基于“用心全程”理念的心内科老年患者护理[J].白求恩军医学院学报,2011,6(9):239.
[5] 陈雪莉.经皮肾镜气压弹道及超声碎石术35 例护理配合[J].齐鲁护理杂志,2009,15(8):69.
[6] 陈秀玲.低温冲洗液对前列腺术后患者的影响[J]. 护理研究,2004,18(3):1189-1190.