肺癌术后预防呼吸衰竭的护理体会

徐 辉，沙元霞，潘文亮，欧 玲

呼吸功能衰竭是肺癌术后严重并发症之一，也是导致围手术期死亡的主要原因。现就我院为预防肺癌术后呼吸衰竭的围手术期护理对策报告如下。

1 临床资料

2002年1 月～2011年12月共完成肺癌切除术312 例，术后呼吸衰竭16 例，男11 例，女5 例;年龄45～78 岁，其中60岁以上14 例。矮胖型(体重指数30%)11 例，非吸烟者3 例，重度吸烟者13 例，吸烟指数400年支，平均600年支。全肺切除诱发3 例，肺叶切除诱发11 例，肺楔行切除2 例。术前合并慢性支气管炎12 例，心血管病史(包括冠心病，陈旧性心肌梗死，原发性高血压和心律紊乱)4 例，糖尿病史6 例。呼吸衰竭诊断标准为:鼻导管吸氧3～5 L/min，单纯PaO2＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)者为Ⅰ型，合并PaCO2＞50 mm-Hg 为Ⅱ型。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于医务人员及家属出于“善意”对患者病情告知时多有保留，使患者对自己的病情不甚了解，普遍担心疾病的诊断、手术效果，显示心情烦躁、焦虑不安的状况，护士应针对心理问题予以解释说明，首先对疾病有个初步的认识，既不能告知患者恶性肿瘤病情，还要其接受手术治疗，同时明确手术的必要性;其次让患者了解手术与疾病的相关性以及本院开展情况和疗效，以消除患者的不良情绪。良好的心理护理结合规律性的锻炼可以提高稳定期患者的心肺功能和运动耐力［1］，以最佳的状态接受手术治疗。

2.1.2 呼吸道准备 本组资料显示吸烟≥400年支的重度吸烟者13 例，由于吸烟导致支气管黏膜的假复层纤毛柱状上皮的纤毛受损，排痰功能减弱，呼吸道分泌物增加和滞留，痰液增多粘稠，排痰困难，从而导致支气管阻塞、肺不张，肺部感染。术前应绝对禁烟2 周，同时给予充分的呼吸道准备，锻炼床上咳嗽排痰，指导患者采用坐位或半坐卧位，膝盖弓起，双手抱膝，用力吸气使胸廓不能再扩张时屏气1～2 s，腹肌用力及手用力抓紧支持物(脚或枕头)，将痰咳出，通过训练以利于术后咳嗽排痰。

2.1.3 呼吸功能训练 肺癌患者需行肺叶切除或全肺切除加淋巴结清扫的根治术，对术后呼吸功能产生一定的影响，教导患者深呼吸及有效咳嗽，用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气1～2 s，噘嘴缓慢呼出气体，早晚各10 次;同时训练指导患者将腹式呼吸、缩唇呼吸及肢体运动结合起来，取仰卧位或坐位，深呼吸2～3 次/d，10 min/次，以在术前最大程度上提高患者的呼吸功能。良好的术前呼吸功能锻炼能很大程度上减少术后呼吸衰竭的发生。

2.1.4 增加氧储备 采用术前每天2 次，每次30 min，氧流量2 L/min，予以吸氧，维持血氧饱和度在95%以上，有助于增加机体氧储备、减少术后低氧血症的发生。

2.1.5 伴发疾病的护理 入院时完善血、尿常规和心、肝、肾、肺功能及脑CT 检查，及早发现心脑血管疾病，纠正低蛋白血症。对糖尿病患者，明确饮食与血糖控制之间的关系，同时监测血糖，调整胰岛素用量，控制血糖在术前要求的范围之内。

2.2 术后护理

2.2.1 加强监测、及早发现低氧血症 术后常规进行心电监测，注意监测心率、血压、呼吸频率、呼吸幅度、无创动脉血氧饱和度和血气分析。当出现胸闷、呼吸急促、皮肤湿冷、发绀、烦躁、精神改变或原有症状加重，吸气时肋间隙与胸骨上窝下陷，血气分析提示动脉血PaO2＜60 mmHg，或伴有PaCO2＞50 mmHg，即为呼吸衰竭，本组病例多发生于术后2～3 d ，因此，在术后3 d 应特别注意观察，及时发现和处理低氧血症，避免病情进一步加重导致呼吸衰竭的发生。

2.2.2 促进排痰、保持呼吸道通畅 由于肺癌发现大多处于Ⅱ～Ⅲ期，无论肺癌根治术、扩大根治术及支气管袖状切除术，手术及麻醉时间较长，加之术中需要单肺通气，导致术后痰液增多，我们常规采用超声雾化吸入，4 次/d，雾化药物为:生理盐水7 ml+布地奈德2 ml+沙丁安醇1 ml，以稀释痰液，促进排痰。如痰多且粘稠者可加用沐舒坦15 mg 静脉注射，每天2 次。术后第1 天即进行胸部体疗、翻身拍背促进排痰，每2 h 翻身拍背1 次，帮助患者取坐位或侧卧位后适应5min，一手扶稳患者的肩头，一手呈握杯状拍打患者背部，由下到上，从外到内，力度以患者能承受为宜;夜间视患者呼吸情况、痰液量、睡眠状况适当延长拍背助咳时间。雾化及体疗后鼓励患者用掌握的咳嗽方法主动排痰，有效的咳嗽排痰能明显改善肺通气功能，减少肺部感染的发生，避免低氧血症和呼吸衰竭。

2.2.3 合理氧疗 术后持续3 L/min 低流量吸氧，维持氧饱和度95%以上，低于90%应查找原因，排除痰液阻塞、气管痉挛、胸腔积液积气引起的低氧血症，加大氧流量至5 L/min 或鼻导管加面罩双吸氧，同时采血化验血气分析，如达到呼吸衰竭标准，则早期应用呼吸机机械通气辅助呼吸，避免呼吸衰竭加重，降低死亡率。

2.2.4 营养支持 鼓励早期进食，给予营养支持，以增强机体的抵抗力、加快创伤的修复，减少并发症的发生。术后第1天，患者无呕吐可试饮水，无不良反应且肠蠕动恢复良好，可逐渐过渡到流质、半流质、普食。鼓励患者进食高热量、高蛋白质、富含营养的食物，少量多餐，避免进食过量造成便秘而加重心肺负担。糖尿病患者术后营养支持，应在保证能量的基础上，控制血糖在正常范围之内，我们采用微量泵泵入胰岛素，根据血糖值调整胰岛素用量的方法控制血糖，取得了良好的效果。

2.2.5 控制补液量及补液速度 肺癌术后肺循环及气体交换的内环境改变，肺血管床容量减少，余肺负荷重，分泌物增多，心脏后负荷增加。若输液过多、过快，易诱发肺水肿、低氧血症，导致心肺功能衰竭，所以应严格限制输液总量及输液速度，尤其是全肺切除术后，一般24 h 输液量限制在1 000～1 500 ml，滴速20～30 滴/min 为宜，出量略大于入量，也可根据中心静脉压进行调解，输液量宁少勿多，防止肺水过多。

2.2.6 保持胸腔闭式引流通畅 一侧肺叶切除的肺癌根治术胸腔闭式引流，首先，在全麻清醒生命体征平稳6 h 后取半卧位，引流瓶置于患者胸部水平下60 cm，以利于引流和防止引流液倒吸胸腔;其次，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、滑脱，术后每1～2 h 挤压引流管1 次，防止血块堵塞，促进气体和液体排出;再者，观察水柱的波动、漏气情况及引流液的颜色、性质和量并记录在护理单上，若Ⅱ度(Ⅰ度漏气:用力咳嗽时少量气体逸出;Ⅱ度漏气:咳嗽时有气体逸出;Ⅲ度漏气:平静呼吸时有气体逸出)以上漏气应检查引流管连接情况，如接口松脱，应及时夹闭胸腔引流管，重新接紧;如胸腔引流管滑脱，应迅速按压置管处胸壁，封闭伤口，报告医生重新置管，同时检查引流桶是否有破损。若术后每小时胸腔引流量超过200 ml，连续3 h，颜色鲜红，引流管温度升高，要警踢胸腔内是否有活动性出血［2］，及时与医生取得联系，协助处理。一侧全肺切除术放置胸腔闭式引流既可平衡两侧胸腔压力，又可观察术后胸腔渗血情况，但是胸腔闭式引流管完全开放可能会引起纵隔摆动而发生意外，完全夹闭又失去引流作用，所以应调节水封瓶水柱波动在5 cm 上下，若引流液少或呈淡血清样，术后24 h 即可拔管。

3 体会

通过对16 例呼吸衰竭患者的观察、护理及治疗，除3 例死亡外，其余均好转或痊愈。我们体会注意术前与患者及家属良好的心理沟通，正确的呼吸功能训练，必要的呼吸道准备，提高机体氧储备以及伴发病的调整，能在一定程度上预防术后呼吸衰竭的发生。术后密切监护，充分合理给氧，早期雾化吸入，促进咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，调整补液量及补液速度，加强营养支持，控制感染，根据术式选择胸腔闭式引流方式，以及必要时的呼吸机机械通气辅助呼吸治疗，能减少术后呼吸衰竭的发生。

［1］刘秋云，赵 静，王 苑，等.健康教育及康复锻炼对慢性阻塞性肺疾病稳定性患者心肺功能的影响［J］.中华护理杂志，2009，44(5):435.

［2］李瑞平.医院胸外科护理常规与临床技术操作工作手册［M］.北京:人民军医科技出版社，2007:210.