1例外伤性肝破裂合并颅脑损伤、肺挫裂伤患儿的护理

高 源 张 琳 刘文清 唐娅萍

高源:女，本科，护师

外伤性肝破裂是腹部创伤中的常见病，肝损伤后常有严重并发症及多脏器功能损伤，且病情凶险、变化快、死亡率高。所以对肝破裂大出血患者，应迅速组织强有力的抢救，发挥医护人员的协同作用，及时进行有效地抢救和护理至关重要。现报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，3 岁，主因车祸致腹部外伤于2013年3月27日入院。查体:体温36.5 ℃，脉搏145 次/min，呼吸25 次/min，血压82.5/52.5 mmHg。患儿神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，头顶部有1 个6 cm 长伤口，CT 示颅骨骨折，全腹略膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，B超示右肝后叶破裂，腹穿抽出不凝血，血压不稳定。立即给予患儿建立静脉通道，中心静脉置管，胃肠减压。急诊行剖腹探查术、肝修补术，神经外科会诊行颅骨修补术。术中见腹腔内有不凝血300 ml，肝脏Ⅵ、Ⅶ段大部分呈粉碎性破裂，切除坏死失活的肝组织，创面充分止血后，置血浆引流管于右肝。术后诊断肝破裂、失血性休克、开放性颅脑损伤、肺挫裂伤。患儿术后返普外科ICU，术后第1 天心率出现150～170 次/min，从气管插管内吸出血性液体，考虑呼吸道分泌物或血凝块堵塞导管，给予充分吸痰后，心率稳定在130 次/min。患儿插管烦躁，给予镇静，镇痛治疗。第2 天出现心率170 次/min，呼吸30 次/min，氧饱和度90%，B 超提示右侧胸水，给予穿刺引流。血气分析示PCO2升高，酸中毒，考虑气道问题，拔除气管插管，呼吸明显好转，氧饱和度恢复至98%。继续给予抗休克，扩容，抗感染，保肝，降低颅内压等对症治疗，病情趋于稳定，抢救成功。术后3 d 转回普通病房继续观察治疗，于2013年4月9日出院，术后随访恢复良好。

2 护 理

2.1 伤情评估与急救 患儿入院后快速进行伤情评估，采取一看、二听、三摸、四问、五量的方法:一看胸腹起伏情况，观察呼吸，检查瞳孔的大小;二用耳部接近患儿鼻部，听气体交换的情况;三摸患儿的颈动脉及桡动脉搏动情况;四呼唤询问患儿，了解意识情况;五测量血压，检查循环情况。通过评估了解患儿病情的轻重危急。快速建立多条静脉输液通道，快速补充血容量，尽快复苏和纠正血流动力学。在B 超引导下留置右侧锁骨下深静脉双腔管，监测中心静脉压(CVP)，了解心脏功能及循环血容量状况并指导扩容。早期每15～30 min 监测1 次，病情稳定后每2～4 h 监测1 次，尿量保持在20～24 ml/h，中心静脉压维持在5～12 cmH2O。同时在肢端建立两条静脉通路，一条专用于血管活性药物滴注;另一条用于输血或胶体、晶体、抗生素的输注，并密切观察补液效果，准确记录液体出入量。血管选择宜在上肢，以免在下腔静脉损伤时输入的液体积存于腹膜后间隙而失去扩容作用。患儿因合并颅脑损伤，即使有休克症状也不宜采取头低位，应采取休克的中凹位，以利于呼吸，增加回心血量，减轻脑水肿。在抗休克的同时快速做好相关术前准备，如抽血、交叉配血、备皮、更衣、皮试等，并通知手术室做好手术准备。患儿虽合并颅脑损伤，但肝破裂出血已危及生命，应以紧急剖腹止血为第一抢救措施。

2.2 密切观察病情变化

2.2.1 瞳孔的观察 瞳孔是颅内之窗，是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标［1］。护士严密观察患儿瞳孔的大小、是否对称及对光反应等变化。对有瞳孔变化的患儿，应注意多次观察进行前后对比，及时了解病情变化，及早发现有无颅内出血或脑疝等病情变化，为进一步的抢救治疗提供有效、充足的依据，避免错过最佳抢救时机。

2.2.2 意识状态的观察 意识状态是反映颅脑损伤程度的指标之一，意识障碍是颅脑损伤患儿最常见的症状之一。可通过呼唤患儿姓名，试测睫毛及角膜等反射，通过患儿睁眼、言语和运动的反应，了解意识障碍的程度。意识障碍越明显，则表明脑组织受损越严重。患儿躁动也是病情向不同方面转化的信号，如躁动患儿突然安静、昏睡或出现鼾声呼吸，常提示病情发生变化［2］，应立即通知医师处理，并严密观察。

2.2.3 循环血容量的观察 患儿腹部穿刺抽出不凝血，提示腹腔正在出血，血压不稳定。在补充血容量、抗休克的同时，应密切观察患儿的体温，口唇、颜面、肢端的皮肤黏膜颜色和温度，监测CVP 值，观察输液部位情况，避免液体外渗，保持有效改善血容量。

2.3 呼吸系统监测 密切观察生命体征变化，床边心电监护48～72 h，每15 min 监测血压、心率、呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。持续低流量氧气吸入，控制氧流量在1～2 L/min。严密观察呼吸情况及分泌物性状，及时清除呼吸道分泌物。该患儿术后行气管插管，气管内吸出血性液体，及时有效的吸痰及湿化气道，避免血性分泌物形成血痂堵塞气道。由于患儿对缺氧耐受差，吸痰时间不宜超过10 s，吸痰管直径不超过气管插管直径的一半，负压一般60～100 mmHg，避免产生吸引性黏膜损伤。吸痰前后要检查人工气道的位置，患儿气管较短，导管在气管内留置相对更短，若导管固定不牢加之患儿躁动，则导管易滑出，故在吸痰和挪动患儿时应更加注意保护人工气道。密切观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，及时彻底地清除口腔及气道分泌物，妥善固定气管导管，防止脱出或移位。保持呼吸道通畅及氧气供给等措施是患儿脱离危险的根本保证。

2.4 引流管的护理 患儿术后留置胃管、尿管、多根腹腔引流管及胸腔引流管，需妥善固定，防止脱落、扭曲折叠，保持引流通畅，注意观察各种引流液的颜色、性质、量，及时记录。如腹腔引流液体为鲜红色，持续2 h，引流量在100 ml/h 以上，切口有渗血，应警惕有继续出血情况，应及时通知医师处置。同时还应观察患儿呼吸情况，鼓励患儿咳嗽，以利肺复张。患儿取半卧位，床头抬高30°，以利引流，同时注意观察水封瓶的水柱波动情况，没有波动时应及时检查管道通畅情况及患儿的呼吸情况。每日更换引流装置，注意无菌操作，有效夹管，防止液体或空气逆流引起感染。

2.5 营养支持治疗 创伤后机体处于高代谢状态，心脏负担大，耗氧量增加，蛋白质分解加速，需注意补充营养。在肠蠕动恢复前，常静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白质、高维生素、低脂肪饮食，从流质逐步过渡到普食，从少量多餐过度到正常饮食［3］。该患儿肝功能严重受损，在肝功能恢复前给予低蛋白质饮食，防止高蛋白质饮食诱发肝性脑病，肝功能恢复后再逐渐过渡到高蛋白质饮食。

2.6 加强基础护理和安全防护 患儿术后应专人守护，加强防跌倒、坠床措施，给予床挡保护，加强巡视。如患儿烦燥，与呼吸机产生抵抗时，必要时应用保护具。患儿处于骨质发育期，骨质较软，所以在限制其肢体过度活动时，不可用力过大，可让其肢体适当活动，防止意外损伤和自伤。生命体征平稳后，给予斜坡卧位，减轻腹部张力、切口疼痛，以利于腹腔、胸腔引流，降低脑水肿。患儿术后留有多根腹腔引流管，为防止继发性出血，应绝对卧床休息，护士帮助患儿每2 h 轻柔翻身1 次，按摩四肢，保持皮肤及床单位清洁干燥，患儿住院期间未发生压疮。

2.7 预防各种并发症发生 (1)出血。创面出血是肝外伤早期主要的死亡原因［4］。继发性出血可在伤后数天至十天内发生，多因失去活力的肝组织坏死脱落或继发感染引起，也可发生在拔除堵塞纱条时［5］。因此要密切观察引流液的颜色、性质、量，如发现异常，及时报告医师。(2)感染。遭受创伤后，肝内细菌的繁殖速度可能改变，肠道内细菌或可透过黏膜屏障并发隔下、肝内及腹腔脓肿。要注意观察体温、血常规变化，合理使用抗生素，积极采取有效的半卧位，减少毒素的吸收。(3)胆瘘。主要由于肝脏创面比较大的胆管分支未予结扎，或因创面感染致使较大溃疡，造成胆汁外溢。一旦发现，对胆汁流出量少、胆道无梗阻者，经持续吸引可使其逐渐愈合;如流出量多，且胆道下端引流不畅者，需采取手术治疗。(4)创伤性肝囊肿。肝破裂后如血肿不与肝外或胆管相通，日久可形成含血液和胆汁的创伤性囊肿，感染后便可形成脓肿。如在上腹部扪及肿大的肝脏包块，超声检查该包块为液性暗区，一旦确诊，及时引流，少数需作肝叶切除。(5)颅内压增高。该患儿合并颅脑损伤，应严密观察瞳孔及意识变化，通过格拉氏评分判断患儿神志情况及有无意识障碍，颅内压增高症状，如有异常应及时报告医师采取相应措施。当发生呕吐时应将其头侧向一边，及时清理呼吸道分泌物，以防呕吐物吸入气管引起窒息。给予缓泻剂，保持大便通畅，防止腹内压和颅内压增高，引起出血。

2.8 心理护理 家长对患儿的伤情异常紧张、恐惧、焦虑，医护人员在抢救的同时，应做好家长的心理护理，对病情的发展进行及时有效的沟通交流，取得信任和配合。患儿对事物的认识能力、表达能力、沟通力、耐受力都相较成人差很多，从ICU 病房转回普通病房后，应适当安排家长在其身边陪护，消除患儿对陌生环境的恐惧感和抵触情绪。护士态度要和蔼，操作轻柔，多与患儿交流，建立熟悉感，增进亲近感。同时多与其家长进行沟通交流，进行健康教育及康复指导，明确告知各项护理操作的目的，以取得主动配合治疗和护理。

3 讨 论

患儿合并有肝破裂、颅脑损伤及肺挫裂伤复合伤，医护人员专业快速地进行伤情评估，判定伤情的危急程度。护士快速建立起静脉通道，抢救休克。因患儿幼小，在扩充血容量的同时应密切监控中心静脉压和观察尿量情况，适当补液，避免发生心功能不全或心力衰竭。同时快速完善术前准备，为手术赢得时间。

患儿的开放性颅脑损伤虽当时并不十分危急，但应密切观察病情的变化，尤其是瞳孔和意识形态的变化，轻型的颅脑损伤可因病情变化未能及时发现而导致严重的后果，而较为严重的颅脑损伤，却可能因救治及时、精心护理而得到治愈和康复［6］。

术后严密观察病情变化，尤其针对患儿耐受性差，表达能力差，好动，理解能力差等情况，术后的72 h 应高度严密观察病情变化。该例患儿术后因观察及时，清除了气道内的血性分泌物，才避免造成窒息。在心理护理上，护士的态度很重要，亲切、和蔼的态度最容易消除患儿及其家长的陌生感、紧张感和恐惧感。护士需与患儿沟通，建立感情，使他们能够信任护士，主动配合护士，愿意接受护士所做的每项护理工作，以积极配合治疗与护理，促进早日康复。

［1］ 陈秀君.小儿重型颅脑损伤的观察和护理［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(29):3637-3638.

［2］ 李玉梅.80例小儿颅脑损伤的临床护理［J］.青海医药杂志，2011，41(1):52-53.

［3］ 冷 晶，钟秀宏，魏秀梅.医护人员对严重烧伤患者营养支持注意的几个问题［J］.中国保健营养，2012(12 下):5008.

［4］ 王雪峰.120例外伤性肝破裂临床治疗及其预后［J］.中国保健营养，2013(1 上):6.

［5］ 王玉萍.外伤性肝破裂15例急救与护理体会［J］.蚌埠医学院学报，2011，36(9):1029-1031.

［6］ 沙剑美.小儿开放性颅脑损伤的急救护理［J］.实用临床医药杂志，2012，16(20):21-23.