肝胆外科高龄患者安全隐患分析与干预对策

石春凤 蒋敏君 刘 芳

石春凤:女，本科，主管护师，护士长

随着人类平均寿命的延长和现代外科技术的进步，高龄的肝胆疾病患者接受手术治疗的人数逐年增多。由于生理、疾病因素影响，高龄住院患者发生意外事件多、病情变化快，同时肝胆手术复杂，并发症多、死亡率高。因此，促进患者安全是医疗护理的基本要求，是医疗护理质量监控和管理的核心目标［1］。护理安全重在预防，及时有效的干预措施，能预防和减少安全隐患的发生，有利于手术患者顺利康复。2011年5月～2013年1月我科166例高龄肝胆疾病患者行手术治疗，对其安全隐患进行分析并采取针对性的干预措施，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者166例，男115例，女51例。年龄70～86岁，平均74.5 岁。原发性肝癌切除术113例，转移性肝癌切除术6例，肝囊肿切除或开窗引流术5例，肝血管瘤切除术1例，肝门部胆管癌根治术9例，肝叶部分切除+ 胆道探查+ T 管引流术13例，胆囊癌根治术11例，胰十二指肠切除术4例，脾切除+门奇静脉断流术4例。本组发生1例自行拔管事件，其余均未发生不良事件。

2 安全隐患及原因分析

2.1 各种护理不良事件多 老年人由于生理机能发生退行性变化，引起机体功能障碍、思维紊乱、记忆力减退、行动迟缓、感觉迟钝、视力下降及疾病迁延等，均成为影响老年患者住院期间安全的危险因素［2］。高龄患者住院期间容易发生的护理不良事件有:(1)跌倒或坠床。欧美等国家每年有35%以上的老年人发生跌倒1 次或多次，跌倒在65 岁以上老年人的死因排序中位于第6 位［3］。常见的外因有地面湿滑、病床无护栏、防护措施不到位;疾病因素如脑梗死致肢体功能障碍、糖尿病患者使用降糖药物后发生低血糖、冠心病患者夜间突发心绞痛等;体位性低血压也是导致跌倒或坠床的高危因素，高龄患者易在体位改变初期、热水浴后、用力排便后、餐后即刻运动时发生。黎蔚华等［4］调查显示，老年人体位性低血压发生率为25.6%，这与年龄增长后机体衰老导致各种反射机制钝化、周围血管硬化、迷走神经不全等原因有关。(2)引流管脱落。肝胆手术后患者引流管多，若护理不当可造成打折、堵塞、脱出等。刘芳［5］报道，老年肝癌患者术后发生谵妄可导致患者自行将胃、导尿管等拔出。本组1例肝癌患者手术后第2 天凌晨自行拔除胃管，立即通知医师，根据患者病情未行特殊处理，嘱继续观察病情变化，患者无不适主诉。(3)压疮。复杂的胆道手术和胰十二指肠切除术手术时间长，术后长期卧床，导致局部血液循环障碍，同时禁食期间营养缺乏，易发生压疮。(4)误吸。老年人由于神经反射活动减退使吞咽肌群不协调造成吞咽障碍，若一次进食过多或过快、持续的后仰位、胃管反流等可引起误吸。文献报道［6］，因误吸所致的吸入性肺炎死亡率高达40%～50%，也可直接引起窒息死亡。(5)烫伤。常见于患者自己倒热水、洗澡或使用热水袋不当引起，烫伤不仅增加了患者的身心痛苦，也带来了更多的经济负担。

2.2 慢性合并症多，用药复杂 有调查发现［7］，72.3%的老年人患有慢性疾病，主要有高血压病、心脑血管疾病和呼吸系统疾病，其中，患有2 种以上的疾病者占42.6%，3 种以上的占31.8%。约66.5%的老年人使用了2 种或2 种以上药物，10.3%的老年人同时服用4～6 种药物。高龄患者理解能力和记忆力减退，服药依从性较差，部分患者在家主要依赖家属，住院后易发生用药错误。老年人各脏器生理功能衰竭，药代动力学与年轻人有所不同，药物不良反应甚至药物中毒在老年人的发生率远高于年轻人［8］。肝胆手术患者由于治疗的需要，药品种类多、给药途径多、高危用药多，护士用药过程中稍有疏忽，即可出现漏药、错药、多药等用药错误，轻者影响药物疗效，重者可致低血糖、血压骤降甚至休克，化疗药物外渗可致肢体坏死等。

2.3 术后严重并发症多 随着肝胆外科手术适应证不断扩展，手术范围越来越大，高龄患者越来越多，但由于老年患者的重要器官及组织发生退变且伴有不同程度的慢性器质性病变，对手术的耐受力较差，故各种严重并发症时有发生。主要有腹腔出血、上消化道大出血、肝肾综合征、胰瘘、肺部感染等。严重并发症不仅危及患者生命，而且易导致很多的医疗纠纷。

3 干预对策

3.1 实施风险管理，建立预警监护

3.1.1 正确评估护理安全危险因素 识别、评估工作环节中可能存在或潜在的安全隐患是护理风险中的核心部分［9］。高龄患者入院当天，责任护士根据《跌倒/坠床危险因素评估表》《压疮风险评估表(Braden 评分)》《导管滑脱危险因素评估表》对患者进行评估，手术后、病情变化时需动态评估，及时筛查出高危患者，找出各种现存的和可能发生的危险因素，针对性制订重点监护方案。

3.1.2 采取安全防范措施 高危患者做好警示标识(床头牌、护士站提示板、病历夹)，并作为重点交班内容，严密监护，班班交接。为患者提供安全舒适环境:病区地面保持干燥，卫生间铺防滑地垫;使用护栏床，躁动不安者使用约束带;禁止使用热水袋;为压疮高危人群提供气垫床;妥善固定引流管，T 管、胰管和中心静脉置管为重点监护内容。责任护士加强巡视，做好主动服务，生活不能自理者加强陪护，去除危险因素。

3.1.3 预警教育到位，完善告知制度 加强宣教提高患者及家属对各类诱因及预防措施的认识，指导患者改变不良生活方式和习惯，合理饮食，避免饥饿或过饱，饭后30 min 内禁止运动，保持大便通畅，防止长时间蹲踞后突然站立。制定了一系列告知书:《预防深静脉血栓告知书》《输血告知书》《护理措施实施知情同意书》(内含压疮、跌倒、高危用药、约束带、护栏床、吸痰等)，以利于患者及家属的理解和护理人员的自我保护。

3.1.4 加强组织管理，制定完善护理风险防范制度科室成立由护士长为组长，主管护师和护士参与的护理安全管理小组，对护理风险进行及时的评估和质量控制，结合临床实际，研究制定了各种护理安全隐患的防范措施及应急预案、急救流程。加强护理人员素质培训，提高护士的风险意识。

3.2 加强安全用药管理

3.2.1 高龄患者入院后护士应查看既往病历，详细了解患者的病史及用药史，对必须继续服药的慢性病患者自备药物，协助患者利用醒目的颜色图片将各种药物分类放置，用法及用量用大字体打印在标签上。医师开好长期医嘱，护士按时提醒患者服药，对服药依从性差的患者，将自备药交由护士保管登记，遵医嘱定时发放。

3.2.2 手术当天需禁食禁饮，护士在此期间要指导患者正确服药，对需长期服用的如抗乙肝病毒药、降压药、降门静脉压力的药、抗凝药等不能停用，而糖尿病患者禁食期间需根据血糖的变化及时调整降糖药的用量。

3.2.3 由于药物之间的相互作用会引起药效下降或药物中毒，术后用药品种多，护士应熟悉药物之间的配伍禁忌，患者自备药物须告知医师开医嘱，以免重复用药，用药时严格执行查对制度。高危用药加强监护:(1)肝脏术后需使用极化液，氯化钾注射液单独存放于有“高危用药”醒目标识的专用药盒内，取放时有声控提醒。低血钾者静脉补钾时须用微量泵控制在1.5 g/h。胰岛素使用时用1 ml 注射器准确抽取剂量，同时双人核对，静脉营养液输注过程中需轻轻摇匀，防止胰岛素吸附在袋壁引起血糖升高，用药期间严密监测血糖变化。(2)思他宁。治疗初期会引起短暂的血糖水平下降，胰岛素依赖性糖尿病患者使用本品后，每3～4 h 应监测血糖浓度，由于思他宁的半衰期为1.1～3.0 min，用微量泵保持药液持续缓慢进入体内，发现红肿等异常立即拔针。(3)多巴胺和硝酸甘油。应选择中心静脉给药，避免外周小血管直接给药引起血管损伤，使用微量泵匀速持续给药，更换药物时动作快速，严密观察心率、心律及血压的变化。(4)前列地尔注射液。应缓慢输注，与输液混合后须在2 h 内使用，应避免与血浆、右旋糖酐混合使用。

3.3 监护重点环节，预防并发症 (1)术前完善各项常规检查，积极控制合并症，全面综合评估患者的耐受力，严格掌握手术适应证。(2)了解术中肝门阻断时间、出血量，术后严密观察生命体征及神志变化，根据尿量及中心静脉压及时调整输液速度。(3)明确各手术相关并发症，实施针对性重点监护。如上消化道大出血和腹腔出血可发生于各种肝胆外科手术后，观察重点是生命体征、腹部体征和引流液，要警惕引流管看似通畅而实际由于放置位置欠佳未充分引流。肝肾综合征是由于严重肝功能障碍所致的功能性肾衰竭，尿量减少是早期发现的重要线索［10］，应避免强烈利尿、大量放腹水及使用损害肾功能的药物。胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率为8.6%［11］，常发生于术后10～14 d，保持腹腔双套管及胰管的充分引流、预防性使用生长抑素可减少胰瘘的发生。研究表明［12］，肺部感染已成为老年人术后死亡的一个重要原因，术前进行呼吸功能锻炼、处理基础疾病，术后给予有效镇痛、鼓励和帮助患者排痰，及早发现肺部感染的早期症状并进行合理干预，是预防肝胆外科高龄患者术后肺部感染的有效方法。

总之，护理安全是护理质量的基础，是优质服务的关键，也是防范和减少医疗事故和护理纠纷的重要环节。作为护理管理者，必须全面加强安全管理，对科室存在的安全隐患进行分析，加强学习培训和护理风险管理，针对专科护理工作特点，探讨有效对策持续改进护理质量，为保障高龄住院患者安全提供保证。

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