抗结核治疗出现病情恶化误诊为类赫氏反应4例分析

郭村生

(咸宁市咸安区疾控中心，湖北咸宁437000)

在肺结核病人强化治疗过程中，部分患者出现病灶暂时性“恶化”的类赫氏反应现象，过去许多临床医生常误诊为肺癌、肺炎或结核病真正恶化，但随着强化治疗的普及，类赫氏反应报道不断见诸杂志，部分临床医生尤其是低年资医生出现了反向思维，把结核强化治疗过程中的“恶化”诊断为类赫氏反应的概率大大增加，从而导致结核病的真正恶化和并发的肺癌等疾病得不到及时诊治，导致医疗事故与纠纷增加，为避免此类情况发生，现把咸宁市第一人民医院2008～2010年3年间发生的类赫氏反应和误诊的病例进行分析讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例共18例，其中男13例，女5例。年龄50岁以下10例，50岁以上8例;原发肺结核6例，继发肺结核10例，血行播散型肺结核2例;痰涂片阳性11例，阴性7例;合并胸膜积液6例。所用化疗方案均为2HRZE/4HR。类赫氏反应14例，误诊的类赫氏反应4例。

1.2 诊断与误诊情况

恶化病例18例均诊断为类赫氏反应，其中正确诊断为类赫氏反应14例，经加激素治疗和继续抗痨治疗好转而明确诊断。误诊为类赫氏反应4例，为继发肺炎1例，伤寒1例，肺癌2例。伤寒1例为应用激素致肠出血后经肥达反应和血培养证实，肺癌2例经纤支镜刷检查到癌细胞，继发性肺炎经痰培养和诊断性多联抗菌治疗认定。

1.3 治疗经过

18例疑似类赫氏反应均继续原方案抗痨治疗，出现胸腔积液或胸腔积液增多者加用强的松，出现高热加用地塞米松。

2 结果

14例在2月内恶化症状好转，病灶缩小或消失，诊断为类赫氏反应。1例出现发热后又高热者先加用强的松，高热后改用地塞米松治疗2d后出现肠出血怀疑合并伤寒，经肥达氏反应和血培确诊;1例继发性肺炎加用抗感染治疗9d症状好转，21d新发病灶消失;2例肺癌按类赫氏反应继续抗痨治疗并加用强的松1月症状不缓解反加重，遂重新疏理病情和诊治经过，疑合并肺癌并进行相关检查确诊为合并肺癌，停抗痨治疗给予抗癌介入治疗后病灶缩小。

3 讨论

抗结核强化治疗出现类赫氏反应发生率较高，占10%以上，而强化治疗中随机偶合的合并症也比较多见，症状典型的诊断较易，但与结核真正恶化相似的合并症较不易明确诊断，稍疏忽即造成误诊误治。本篇讨论的4例不同误诊病例，病虽不一样，但临床症状相交与结核恶化有酷似之处，从而导致了误诊误治，但过后分析认为导致误诊的原因是对类赫氏反应的认识不足，只重视表象即下诊断，没有把握类赫氏反应的诊断要点，如抓住以下几点不难诊断。①类赫氏反应常发生在强化治疗3个月内;②为体质较好的青壮年;③多为初次治疗痰涂片阳性病人;④动态观察体征变化及时辅助检查可鉴别;⑤“恶化”时痰菌持续阴转，症状好转，继续治疗病灶吸收。

对结核合并肺癌、肺炎尤其是偶合其它疾病如伤寒等，虽有认识，但一旦强化治疗前未明确诊断，强化治疗后出现恶化即片面诊断为类赫氏反应而忽视了真正的合并症的诊断与治疗，非临床知识不足，而是逻辑思维方式问题，改变逻辑思维方式，以临床基础知识为基础不想当然，不先入为主，对可能的疾病都要想到并逐一分析。对发热消退又发热或发热加重者不可轻易用激素。

结核强化治疗过程中多种原因所致病情恶化临床表现较相似，不易明确诊断，掌握鉴别诊断的基础知识和临床知识及鉴别诊断逻辑思维方式同等的重要。