肝硬化失代偿期致精神障碍1例

蒋志彪

(赤壁市人民医院，湖北赤壁437300)

1 病例资料

患者，女，41岁，主诉腹胀、乏力、尿黄伴双下肢浮肿半月;既往无特殊病史。入院体检:T36.2℃，BP137/88mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，全身皮肤及巩膜明显黄染，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2指可及，腹水征阳性，双下肢明显浮肿。入院诊断:肝硬化失代偿期原因待查。

患者为一肝硬化失代偿期原因不明患者，入院后嘱清淡饮食，给予护肝退黄，利尿，抗感染及支持对症治疗，行病因检查。住院第10d驱铜试验后出现呕吐，厌食，恶心，消化道症状重，考虑青霉胺不良反应可能及本身肝病的消化道反应。住院第13d出现反应迟钝，精神异常，简单计数能力下降，扑翼样震颤阳性，诉头痛，无肌肉疼痛，无发热，无腹痛，首先考虑肝性脑病可能，为肝性脑病2期表现，给予支持对症治疗，精神状况有所好转，但2d后症状较重，单纯肝性脑病不好解释。于发病15d出现烦躁不安，胡言乱语，不能正常回答问题，生命体征尚稳定，病理征阴性，给予支持对症治疗精神症状无好转，检查肝功能渐恢复，血氨正常，目前症状若考虑肝性脑病所致解释不明，是否精神压力大，精神情绪变化所致可能，考虑抑郁等精神方面因素。于发病15d给予检查血Na+109.7mmol/L，血K+2.86 mmol/L，考虑精神改变为低钠所致可能，给予浓钠补充，第19d能言语，无烦躁，思维清晰，能与他人正常交流，神志精神渐好转。食欲好转，无头痛。随Na+渐恢复正常，精神症状渐好转。出院时精神正常，现考虑住院第10d行驱铜试验出现呕吐，厌食，恶心，消化道症状重，为早期低钠血症表现，随钠降低精神症状加重，致后出现木僵，不言语，呼之不应。当血清钠低于125mmol/L时，易出现精神症状，针对肝硬化常见肝性脑病，还需考虑代谢紊乱所致精神症状。

2 讨论

肝硬化失代偿期因患者食欲差，有些患者有恶心、呕吐。进食少致钠摄入相对减少，肝功能减退，体内高能磷酸键减少，Na+-K+不能正常交换导致细胞外液Na+减少，肝功能差致体内ADH灭活降低，体内水份潴留出现稀释性低钠血症。有腹水后腹胀，为解决患者症状快速减少腹水，防治出现腹膜炎利尿剂的大量应用及限制钠的摄入，这些因素都会导致低钠血症的发生。本病例因患者不注意钠的摄入，应用利尿剂导致低钠症的发生，出现精神方面改变。低钠血症能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿，诱发肝性脑病，因而积极处理低钠血症对防治肝性脑病是非常必要的。

临床上当发现患者出现稀释性低钠应予限水，酌情给予渗透性利尿，排出多余水分，若低钠不能纠正不仅需要饮食多补充钠，严重时需静脉补钠，当血清钠低于125mmol/L时，患者都有明显的临床表现，需积极补钠，积极防治，出现低钠血症的同时，常合并有低氯、低钾，合并代谢性碱中毒易诱发脑病的发生。因此，在出现低钠血症的同时，需结合血钾、血氯、血气分析的变化，综合判断;有效的治疗能很快解决患者低钠血症的症状，可提高重型肝炎的抢救成功率。

低钠血症症状早期不明显，随病情进展，渐出现精神神志方面改变，肝病患者出现肝性脑病致精神神志方面改变，临床上有时难以分辨，这时，我们不但需要考虑肝性脑病致精神神志方面改变，亦需考虑精神器质性病变，代谢性脑病及低钠血症可能。