优化卫生资源配置公平性对策的探讨

施武生

卫生资源配置与公平性研究是学界关注的课题。卫生资源配置的研究主要包括构成卫生资源诸要素(卫生机构、人力资源、物力资源、财力资源以及管理资源等)的制度分配形式、数量和质量变化、结构和布局、卫生改革和政策导向等多方面，通过分析卫生资源配置的历史沿革、现实状况，最终研究卫生制度未来发展方向。卫生资源配置公平性是指:卫生资源在部门、地区、人群中分配均等，使得全体国民都能获得可及的、平均的医疗卫生服务的机会。资源配置问题是经济学关心的核心问题，本文针对目前卫生资源特别是优质资源的不足，医疗卫生资源总体配置公平性较差，卫生资源的增量仍倾向高层次医疗机构的现状，就如何优化卫生资源配置公平性提出如下对策。

1 国民并进，解决资源总量问题

针对卫生资源特别是优质资源不足的矛盾，采取政府和社会“双轮驱动”的办法，进一步壮大卫生资源总量。

1.1 增加人员和床位 卫生资源总量偏少，床位数和人员数不足是目前医疗卫生中存在的普遍现象[1]。根据区域床位和人员配置标准，各地都存在很大缺口。

新增资源可通过两种方式解决，一是政府根据社会经济发展情况，逐步扩大各级公立医院的人员和床位编制。二是通过新办各级综合医院，尤其是二级及二级以下医院，增加医疗资源，进而缓解医疗床位和医务人员不足。

1.2 继续办好一批公立医疗卫生机构 国内外的经验表明，就个体来说，市场竞争可以带来医疗服务的高效率，但对全社会的整体效益并不高。在公平和效率的平衡上，由政府主导的医疗卫生体制优于市场主导体制。1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确，卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。十六届六中全会再次强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”。卫生事业的公益性质决定了发展卫生事业必须坚持政府主导的地位。

政府举办的医疗机构应包括两部分:一部分是代表区域内医疗发展水平的综合性医院和中医院，以及具有社会公益性质、市场作用相对较弱的传染病和精神病防治机构、妇幼保健机构、急救医疗机构、采供血机构;另一部分是基层社区卫生服务机构。政府举办的这两部分机构，构成城镇医疗服务体系的主体框架，发挥主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格、引导卫生科技进步的功能。建国60多年来，我国初步建立了覆盖城乡的公立医疗卫生服务体系，积累了多达数万亿的国有资产。依托这一体系，既可通过公共卫生机构和基层卫生机构，提供方便、经济的基本卫生服务，也可通过比较低的改革成本实现改革目标。

1.3 建立稳定长效的政府投入机制 卫生经费的保障机制在建设基本医疗卫生服务中具有重要作用。增加政府的投入和公共财政支出，可有效体现政府在承担基本医疗卫生服务中的职责。世界卫生组织提出，卫生保健筹资有一个中长期目标，到2010年卫生总费用的支出目标是GDP的5% ～7%，个人卫生支出费用下降到40%以下。据复旦大学公共卫生学院胡善联教授研究，我国到2010年如果卫生总费用支出能达到6%GDP(2005年为4.73%GDP)，且个人支出比下降到40%以下，那么政府对卫生的投入就应占财政支出的6%～8%左右。

1.4 充分鼓励社会对卫生资源的投入 社会卫生资源是除政府投入之外的一切用于卫生事业发展的资金形式，是弥补政府投入不足的重要卫生资源。社会卫生资源进入卫生领域主要有两种形式。一是新办医疗机构。对于较为雄厚的资本，鼓励举办床位在500张左右的大型综合性医院或专科医院。这些机构因为有雄厚的资金支持，往往具有较大的规模，能聘请高素质的卫生技术人员，拥有先进的仪器设备，科室设置比较规范，服务质量能够得到保证，有较长远的发展眼光，也易于监管和为居民所接受，因此各地区大都欢迎和鼓励这类民营机构。而对小规模的资本，主要是新建一级以下医院、私人诊所，参与城市社区卫生机构公开招标等，提供服务以常见病、多发病诊疗为主，多分布在农村地区和城市平民居住地，优点是方便群众、节约费用。二是参与公立医院改革。现有的公立医院大都存在资金周转困难，积累不足，发展乏力等问题，为社会资本参与公立医院改造或改制提供了可能。

在现有的经济条件和卫生资源条件下，应该营造宽松的政策环境，为民营医疗机构的发展提供有利条件。建议首先把民营医院发展纳入区域卫生规划，为民营医疗机构留出一定量的市场。对进入卫生领域的社会资本，无需强调其资金来源和性质，只要其提供医疗服务能够满足群众需要，是优质的、高效的，对卫生服务市场的作用是积极的，便可提倡和鼓励。其次要营造公平公正的政策环境。由于医疗卫生行业是投资大、回报期长的特殊行业，且提供的服务具有公共产品特性，因此需对民营机构的税收标准和税收政策进行调整，延长免税时间，降低纳税标准。对经济欠发达地区，更应采取“放水养鱼”的政策。另外，政府应公平对待民营机构，对符合条件的民营医院，政府可以赋予其承担公共卫生和基本医疗服务的职能，将其纳入医疗保险、新型农村合作医疗、社区卫生服务定点机构序列。

2 加强基层基础，解决资源布局问题

实施基本医疗服务，重点在基层，难点也在基层。基层卫生发展落后，是影响人人享有基本医疗卫生服务的障碍。我国农村医疗资源与城市资源相比，存在很大差距[2]。因此提高农村卫生和城市社区卫生中人力、财力、物力的投入力度，进一步缩小城乡之间、地区之间的差距，形成合理的资源配置体系是卫生工作的重点。研究发现，各地区的卫生资源均存在分布不合理现象，尤其是乡镇卫生院等农村基层卫生资源不足。进行必要的调整，可使卫生资源分布趋于合理，保障农村居民可及性，降低城乡差距，提高农村居民卫生服务利用的公平性[3]。

资源分布调整主要措施有两类，即存量调整和增量调整。存量调整，是指对现有的卫生资源配置按照合理分布的要求进行调整。针对高层次医疗机构资源集中、农村和基层相对薄弱的分布状况，可通过一定的政策，根据各级机构服务功能要求，进行资源的重新调配，如可将高层次医院中一部分不符合该层次医院服务要求的卫生技术人员、设备等，调配到乡镇卫生院、或社区卫生服务中心(站)，并对这些人员开展全科医学培训，以加强社区卫生服务技术力量，满足居民基本卫生保健需求。增量调整，是指调整的重点不是现有资源，而是对未来新增加的资源投入的方向、数量等进行调整，从而实现资源分布和结构达到合理的要求。将新投入的资源配置到比较薄弱的区域具有重要意义。新增加的资源就更多地投入到农村基层卫生机构，可势必增强农村基层卫生机构的服务能力，提高服务质量，逐步缩小其与和城市大医院的差距，吸引更多的居民前来就诊，真正做到“小病在社区，大病到医院”，让有限的卫生资源发挥最大的效用。

2.1 加强农村卫生服务体系建设 加强乡、村卫生机构建设，建立县乡两级、乡村一体、防治结合、多元化投资、分工合理的新型农村医疗卫生服务体系，可全面提升农村卫生机构服务能力。加强乡镇卫生院建设，从政策、人力、财力、设备上给予保障，可使其更加具备承担公共卫生和基本医疗服务的能力。一是在政策上给予倾斜。当前最有效的调控手段是，加大新型农村合作医疗在乡镇卫生院门诊和住院报销比例，吸引农民到卫生院就诊。这一政策良好的综合效果表现在:一方面农民能够有病早看，就近就诊，看病负担也大大减轻。另一方面，乡镇卫生院也获得了相对充足的病源，收到了很好的经济效益，取得了双赢的效果。二是加大卫生院基础设施建设。对乡镇卫生院的房屋建设和基本设备加大投入力度，使卫生院的环境面貌得到较大改观，基本设备装备得到配备。三是加快卫生院人员培养和引进。首先是对在职人员的培养，加强对卫生院的“五长”(院长、内、外、妇、儿科主任)进行培训。其次是对口支援，综合医院对口帮扶乡镇中心卫生院，重点是在人员进修和技术人员带教上给予帮扶，使之部分科室在县内处于领先水平，在周边农村乡镇产生影响。再次是采取积极措施，吸引医学毕业生到乡镇卫生院工作。

2.2 大力发展社区卫生服务 加快推进社区卫生服务机构建设，建立医疗中心与社区卫生服务机构两级分工合理，双向转诊的城市新型医疗卫生服务体系，努力形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就医格局。主要做好三方面工作，一是做好规划;二是转换功能;三是制度设计。

3 强化竞争和监管，解决资源效率问题

建立统一的卫生行政管理体制，实行卫生全行业管理只有实行统一的卫生管理体制，政府才有可能实施有效的区域卫生规划，合理调整卫生资源布局，也才能从源头上进行综合卫生配套改革，解决群众的看病就医问题。而目前卫生管理体制上政出多门、多头管理，不利于统一监管，统一改革。鉴于医疗卫生服务体系、医疗保险体系和药品生产流通体系三者密不可分，建议借鉴国外行政管理体制“大部制”经验，整合政府卫生行政管理职能，归并管理部门，建立综合性的卫生行政管理体制。前不久，十一届全国人代会已通过了大部委改革方案，将原食品药品监督局重新划入卫生部，为实现卫生综合管理迈出了第一步。要强化卫生全行业管理，剥离企业办医院职能，中央和省级政府只保留少量国家和省级医学研究中心来承担科研、教学和疑难重症临床研究任务，其他医疗机构实行属地化全行业管理。

4 建立医疗保障制度，解决公平性问题

4.1 加快推进新型农村合作医疗制度 自2004年全面推行新型农村合作医疗以来，农民卫生服务需求大幅度提高，在一定程度上也减少了农民因病致贫、因病返贫现象。但目前新型农村合作医疗必须解决好三方面的问题:首先是筹资比例过低问题。目前，绝大部分看病费用仍要靠农民自付。政府应随着经济发展不断提高筹资标准，加大补助力度[4]。其次，对经济欠发达地区来讲，县级财政配套经费负担过重。县级财政政府支付新型农村合作医疗配套经费难度太大，省财政应加大财政转移支付力度，对欠发达地区人口补助标准提高。第三是规范合作医疗资金运行。坚决打击套取新型农村合作医疗资金行为，科学测算资金报销比例，防止资金积淀过多，真正做到取之于民，用之用于民。

4.2 积极推广城镇职工和城镇居民医疗保险制度 社会保障理论中强调普遍原则和多重原则。在我国医疗保障制度改革中，坚持普遍原则主要是让更多人，甚至是全体国民都能纳入医保范围，城镇居民医疗保险要特别照顾到城市非就业人员、低保人员和儿童，采取政府补助和个人缴费结合办法，建立大病统筹为重点的医疗保险。坚持多重原则是指要满足不同层次人群的医疗需求，在现阶段，就是要积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保，提高医疗救助水平。

4.3 建立针对贫困人群和弱势人群的费用减免制度 目前许多国家都针对贫困人群和其他人群建立了费用减免机制，如泰国“30株计划”中免除穷人、老年人、12岁以下儿童、初中生、残疾人、退伍军人等自付费用，印度和巴西也规定向贫困人群免费提供医疗卫生服务。我国贫困人口仍然较多，如果缺少相应的费用减免机制，贫困等脆弱人群要么不得不放弃治疗;要么需要借债或变卖资产去看病。因此，在普及基本医疗卫生服务的过程中，应针对贫困等脆弱人群实行免费的公共卫生和基本医疗服务制度，由政府兜底，以保证基本医疗卫生服务的可及性和公平性。

[1]Chen L，Evans T，Anand S，et al.Human resources for health:overcoming the crisis[J].Lancet，2004，364(9449):1984-1990.

[2]葛万龙，王国华，李 翠，等.我国卫生人力资源现状研究[J].中国医院管理，2009，(12):52-54.

[3]陈 颖.医院床位管理的现状与对策[J].管理观察，2010，(402):252-253.

[4]谢春艳，胡善联，孙国桢，等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，(5):27-29.