CAG方案治疗初诊老年急性髓细胞白血病疗效观察

张维德，冉学红，王 越，丁 静

(1潍坊医学院研究生部，山东潍坊261035;2潍坊市人民医院)

急性髓细胞白血病(AML)是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，随着年龄增高其发病率上升，有文献报道，65岁以上的老年AML患者已达20%［1］。此类患者由于年龄大，多伴有躯体疾病，多不能耐受强烈的化疗方案，导致该部分患者治疗效果差。Yamada等［2］研究表明，CAG化疗方案作用温和、有效率高、原发性耐药少、化疗耐受好，适用于老年急性髓细胞性白血病的治疗，该方案有效率达83%。我们应用CAG方案治疗42例初诊老年AML患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取潍坊市人民医院血液科2009年3月～2012年4月初诊老年AML住院患者，共42例，其中男25例，女17例;年龄65～77岁，平均年龄69岁。所有患者经细胞形态学、免疫学及细胞遗传学检查按FAB分型确诊为AML(急性早幼粒细胞白血病及ECOG评分＞2分者除外)。将患者随机分为实验组及对照组，实验组患者23例，对照组19例，两组在性别、年龄、起病时间等方面无统计学差异(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法 实验组患者采用CAG方案［阿克拉霉素(Acla)14 mg/(m2·d)，静脉注射，第 1、3、5、7天;阿糖胞苷(Ara-C)20 mg/次，皮下注射每12 h 1

次，第1～14天;粒细胞集落刺激因子(G-CSF)200 μg/(m2·d)，0 ～14 d，皮下注射］;对照组应用 DA方案［柔红霉素45 mg/(m2·d)，第1～3天;阿糖胞苷100 mg/(m2·d)，第1～7天］。治疗1疗程后部分缓解(PR)及无效患者(NR)，实验组给予第2疗程CAG方案治疗，对照组给予MA方案(米托蒽醌5～10 mg/d，第 1～3天;阿糖胞苷 100 mg/(m2·d)，第1～5天或第1～7天)。第1个疗程结束后对照组中有3例PR患者骨髓增生低下，不适合应用MA方案，第2疗程转入实验组应用CAG方案1个疗程。实验组化疗期间如果WBC＞10×109/L暂停用G-CSF但不停化疗，待白细胞回落后再用G-CSF。

1.3 对症支持治疗 患者在治疗过程中定期行血常规、肝肾功以及凝血功能、心电图等检查，关注并记录患者临床表现，如胃肠道反应、体温、黏膜炎和感染情况等，在骨髓抑制期如HB＜60 g/L或PLT＜20×109/L、伴皮肤黏膜出血点或PLT＜10×109/L，予以成分输血，一旦发生感染，在经验治疗的基础上依细菌学检查结果调整敏感抗生素。

1.4 疗效判定标准 疗效判定标准按照《血液病诊断及疗效标准》［3］:完全缓解(CR)、PR、NR，CR加PR为有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，率的比较使用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗效果 对照组患者经第1疗程的方案化疗后有5例CR，8例PR，6例NR，PR与NR患者中有3例因一般情况差，换用CAG方案化疗，11例患者经第2个疗程的方案化疗后2例CR，5例PR，4例 NR，CR 率36.84%，有效率63.15%;实验组患者经第1疗程的预激方案化疗后有11例CR，8例PR，4例NR，15例经第2个疗程预激方案化疗后7例CR(含对照组转入的2例)，3例PR，5例NR，CR率69.23%，有效率80.77%。两组间CR率及有效率均存在统计学差异(χ2=4.66、9.01，P 均 ＜0.05)。2.2 不良反应 化疗后最主要的不良反应为骨髓抑制，实验组多数为Ⅰ、Ⅱ级血液学反应，对照组多为Ⅲ、Ⅳ级血液学反应。实验组中性粒细胞(ANC)＜0.5×109/L及 PLT＜20×109/L发生率分别为38.46% 和 69.23%，对照组分别为 84.21% 和90.42%，P 均 ＜0.05;实验组 ANC ＜0.5 ×109/L 及PLT＜20×109/L持续时间分别为(7.0±2.2)d和(8.0± 1.9)d，对照组分别为(12.0 ± 4.7)d 和(15.0 ±3.2)d，P 均 ＜ 0.05。实验组患者感染率42.31%(10/26)，无严重感染者;对照组感染率73.68%(14/19)，其中2例发生败血症(血培养证实)，均为NR患者，1例治疗好转，1例放弃治疗，其余为发热、上呼吸道感染及肺部感染者，均经抗感染等对症治疗好转，两组感染率有统计学差异(P＜0.05);未见明显心、肝、肾功能损害。

3 讨论

AML是成人急性白血病中最常见类型，是一组在细胞生物学及临床上都具有异质性的疾病。蒽环类与阿糖胞苷组成的DA方案是目前AML(非M3)患者的基本方案，虽然近年来随着医疗水平提高和治疗手段的改进，AML患者(M3除外)经强力的联合化疗和缓解后的大剂量巩固治疗已取得了60%～80%的CR率，5年生存率也较前明显提高。但是，对于老年AML患者由于本身器官功能下降，合并躯体疾病等不良因素，致使患者不能耐受大剂量化疗，化疗后易于感染等，导致此类患者化疗毒副作用明显，病死率高，预后差。因此，对于老年AML患者而言，如何提高CR率、降低病死率，延长生存期，成为血液科专家探讨的问题之一。Yamada等［1］和Saito等［4］应用CAG预激方案治疗老年AML患者，取得83%和62%的CR率，国内亦有应用CAG方案治疗老年AML患者取得不错的疗效。国内外研究表明，G0期细胞对于化疗药物敏感性差，导致化疗难以根治肿瘤细胞，而AML细胞表面都有粒细胞集落刺激因子受体(G-CSFR)表达，CAG方案中 GCSF通过与AML细胞表面的G-CSFR结合，促使更多的白血病细胞从G0期进入S期，使增殖期肿瘤细胞数增加，提高了肿瘤药物杀伤作用;通过增强细胞内DNA多聚酶活性，增加Ara-C代谢，提高细胞内Ara-CTP的浓度，促进 Ara-CTP与 DNA结合，使DNA合成减少［5，6］;Acla为细胞周期非特异性药物，在低浓度时具有诱导分化作用;G-CSF还通过活化Caspase酶3及上调Bcl-2家族蛋白表达促进AML细胞凋亡，亦能降低mdr1基因与P-gp糖蛋白的表达，减少耐药，增强化疗药物疗效［7～12］。本文应用该方案治疗初诊老年AML患者，取得了69.23%的CR率和80.77%的有效率，骨髓抑制等化疗不良反应明显较DA方案轻，有利于患者恢复。

总之，CAG方案化疗疗效可靠，相关病死率较低，化疗不良作用较轻，耐受性好，对于初诊老年AML等不能耐受大剂量化疗者是较为理想的化疗方案。

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