输尿管子宫内膜异位症的手术方式探讨

穆大为，李学松，周高标，郭和清

(1空军总医院，北京100142;2北京大学第一医院北京大学泌尿外科研究所)

子宫内膜异位症是一种育龄妇女常见的妇科疾病，发生率约10%，病变多局限于卵巢、盆腔腹膜、阴道直肠膈和宫骶韧带，累及泌尿系较少见。发生于尿路的患者，累及膀胱者约占84%，输尿管约占10%，肾脏约占4%，尿道约占2%［1］。输尿管子宫内膜异位症常缺乏典型的临床症状，临床上容易误诊和漏诊，如不及时诊断延误治疗将导致输尿管梗阻不断加重，造成肾积水和肾后性肾功能受损，病情严重时可导致肾功能完全丧失。我们于2002年6月～2011年6月收治输尿管子宫内膜异位症患者23例，现对手术治疗方式和疗效进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以空军总医院泌尿外科和北京大学第一医院泌尿外科收治的输尿管子宫内膜异位症患者23例为研究对象，年龄21～50岁，平均36岁。常见的临床症状有:患侧腰痛(79.4%)，月经不调(34.8%)，痛经(26.1%)，伴随月经周期的下腹痛(65.2%)，肉眼血尿(17.4%)。患者因体检或腰腹部疾病进行超声检查，检出不同程度的输尿管中上段扩张和肾积水，并同时检出卵巢囊肿(39.1%)、子宫肌瘤(30.4%)。21例行静脉肾盂造影检查，检出中度肾积水8例、轻度肾积水5例，伴患侧输尿管下段充盈缺损2例，伴患侧输尿管下段狭窄梗阻11例。8例患肾显影不良的患者行逆行肾盂造影检查及MRI检查。16例接受CT检查，其中14例提示患侧输尿管下段狭窄，管壁周围软组织团块，2例提示输尿管管腔内肿物。9例同时卵巢囊肿，7例检出子宫肌瘤。8例接受MRI检查，7例检出患侧输尿管下段狭窄，管壁周围软组织团块，1例检出输尿管管腔内肿物。

1.2 治疗方法 依据术前影像学检查提示的输尿管梗阻程度与肾积水程度的不同，将患者分为两组:1组为轻度肾积水患者，5例;2组为中重度肾积水患者，18例。两组分别接受不同手术方式，均术中冰冻病理明确诊断子宫内膜异位症。

1组中3例患者开放手术治疗过程中探查到输尿管周围边界不清的肿物，与周围组织粘连较轻，导致输尿管局部管腔稍狭窄，行输尿管粘连松解术;2例患者行输尿管镜检查，术中发现输尿管下段管腔内肿物，基底窄，梗阻较轻，行输尿管镜下输尿管病损电切术。

2组的18例患者均行开放手术治疗，15例术中见输尿管周围边界不清的肿物，与周围组织粘连严重，输尿管被包绕其中，导致输尿管局部管腔明显狭窄;3例术中见输尿管内肿物，输尿管梗阻明显。根据病变部位的具体情况不同，6例行输尿管狭窄段切除，输尿管膀胱再植术;12例行输尿管狭窄段切除，输尿管端端吻合术。9例术中同期行同侧卵巢囊肿切除术。

23例患者术后均留置D-J管，依具体情况不同，4～12周拔出D-J管。8例接受术后孕酮、内美通、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂等药物辅助治疗。

2 结果

术后病理报告23例患者均为输尿管子宫内膜异位症，其中腔外型18例，腔内型5例。术后成功随访20例患者，失访3例。随访时间7～98个月，中位随访时间41个月。20例患者术后复查超声、静脉肾盂造影等检查，提示肾积水等有不同程度的好转。12患者术后症状消失，8例患者给予激素药物辅助治疗，均未见临床复发。

3 讨论

Donnez等［2］统计输尿管子宫内膜异位症的发病率为0.01% ～1%，截止2006年全球共报道输尿管子宫内膜异位症患者仅约300余例［3］。目前，子宫内膜异位症的发病机理尚未完全阐明，主要的病因学说有盆腔手术学说、免疫学说、体腔上皮化生学说、子宫内膜种植与播散学说［4］。根据输尿管子宫内膜异位症发生的部位，可将其分为两类［5］:①腔外型:约占80%，多数由邻近子宫内膜异位灶累及到患侧输尿管，浸润输尿管外周组织，进而引起输尿管及其周围组织纤维化，进而导致输尿管狭窄，最终导致输尿管梗阻、肾积水;②腔内型:约占20%，少见，病变可以发生于输尿管浆膜层、肌层及管腔内黏膜层，病灶可能来源于血行转移或淋巴转移。输尿管子宫内膜异位症最常见于左侧输尿管下段，可能与直肠和乙状结肠为经血逆流的子宫内膜细胞提供解剖屏障，减少或避免被腹膜及巨噬细胞清除有关。本组23例患者均为单侧发病，其中左侧14例、右侧9例，术后病理18例为腔外型、5例为腔内型。

输尿管子宫内膜异位症常缺乏典型的临床症状和体征，约50%以上的患者无明显症状，这也成为其造成患者肾功能缺失的主要原因，只有少数患者会因输尿管梗阻出现患侧腰痛。伴有广泛盆腔病变的患者，临床上会出现痛经、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反复尿路感染等临床症状。如出现上述临床症状，需要与术后肠道粘连、广泛盆腔充血、间质性膀胱炎和肠易激综合征等疾病鉴别［6］。目前，国内外专家已经达成较为一致的临床诊断意见:腹部超声能够早期发现输尿管子宫内膜异位症引起的肾积水及输尿管扩张，只要腹部超声需要排除此病，就可以应用静脉肾盂造影、CT及MRI协助确诊。CT、MRI可以确诊病变的位置，包括腔内、腔外分型以及明确输尿管周围的病变情况，更为重要的是还可以比较准确地了解病变部位的性质。但输尿管子宫内膜异位症在影像学上，有时与输尿管尿路上皮癌、输尿管息肉、输尿管结核等疾病很难鉴别，必要时需要手术活检病理明确诊断。

解除梗阻、消除症状、保护肾功能是输尿管子宫内膜异位症治疗的原则。治疗方法主要有手术治疗和药物治疗。目前国内外比较一致的意见是，对于伴有肾积水的患者首选手术治疗，但在具体的手术方式的选择上并无定论。以Bosev等［7］为代表的大多数学者推荐首选手术方式为输尿管粘连松解术，他们认为输尿管粘连松解术对绝大多数患者，甚至包括中重度肾积水患者都适用。然而，以Chapron等［8］为代表的另一部分学者则认为，粘连松解术仅适于影像学检查输尿管梗阻较轻的轻度肾积水患者，对于中重度输尿管梗阻患者推荐行切除受累输尿管病变段，目的是避免肾功能进一步丢失。手术可以采取开放手术和腹腔镜手术，对于手术技艺高超的医生，选取具有微创特点的腹腔镜手术同样可以达到治疗目的。输尿管镜内镜下治疗也是可以适当选择的备选治疗方式之一［9］。如果输尿管子宫内膜异位症同时合并盆腔病变，则应当考虑同期治疗盆腔病变，因为输尿管子宫内膜异位症的术后复发率不仅与采取的手术方式有关，还与浸润病灶是否能够完全切除有关［10］。术后辅助应用孕酮、内美通、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂等药物治疗，能明显降低术后复发率［11］。本组5例术前影像学检查及术中探查评估输尿管梗阻程度较轻，造成患肾轻度积水，行保守性输尿管粘连松解术或输尿管镜下输尿管病损电切术治疗;其余18例病变程度重，造成患侧中重度的肾积水，行输尿管狭窄段切除、输尿管膀胱再植术或输尿管输尿管端端吻合术治疗，并同期行同侧卵巢囊肿切除术治疗，因术中发现病变程度较重，为预防复发，8例患者术后给予激素药物辅助治疗。术后随访成功的20例患者中位随访时间41个月，无一例复发。提示恰当的选取手术方式对于输尿管子宫内膜异位症患者至关重要，对于病变程度严重的患者，术后给予激素治疗可以大大降低患者术后复发率。

输尿管子宫内膜异位症是泌尿外科和妇产科医生面临的一种少见病，其临床症状和体征隐匿，疾病进展导致输尿管梗阻加重对肾功能危害极大，临床诊断过程中应尽量避免漏诊。对于伴有肾积水的该病患者应首选手术治疗;对于轻度输尿管梗阻的患者，推荐行腹腔镜或开放手术行输尿管粘连松解术治疗，经仔细遴选的病例，也可行输尿管内镜下治疗;对于中、重度输尿管梗阻的患者推荐行输尿管狭窄段切除、输尿管端端吻合术或者输尿管膀胱吻合术治疗;局部病变严重的患者，应当给予激素类药物辅助治疗降低术后的复发率。

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