经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术并发症的护理对策

黄景香 王香领

（1.河北医科大学第四医院放射科，河北 石 家庄050011；2.河北省石家庄市中心医院介入科）

经皮肝穿刺胆道引流（percutanous transhepatic bile drainage，PTBD）及胆道内支架置入术已成为恶性梗阻性黄疸的常用姑息性治疗手段［1］。做好术中及术后护理，对于减少并发症，延长患者生存期具有重要意义。我科2005年7月～2010年12月对245例梗阻性黄疸患者施行PTBD及胆道支架置入术，术后发生并发症59例（24.08%），现将术后并发症的发生原因及护理对策报告如下。

1 临床资料

本组病例共245例，男198例，女47例，年龄23～90岁，平均（58.3±11.2）岁。肝门部胆管癌86例，胆囊癌43例，胃癌41例，胰腺癌32例，直肠癌10例，十二指肠恶性肿瘤8例，肝转移癌8例，法特壶腹恶性肿瘤4例，结肠癌3例，贲门癌3例，肝移植术后2例，肝门淋巴结压迫肝胆肠吻合术后2例，其他3例。发生并发症59例，其中胆心反射3例、胆道感染21例、胆汁漏19例、胆道出血4例、导管堵塞和脱位7例、电解质紊乱5例。

2 并发症的观察与护理

2.1 胆心反射 表现为心率突然降低，伴有或不伴有血压下降。本组发生3例，均表现为心率突然降低，其中1例伴有血压下降。护理对策：（1）常规进行心电监护，密切注意脉搏及血压变化；（2）护理操作时动作轻柔，特别是球囊扩张时，应特别注意，一旦出现心率降低，应立即停止操作；（3）遵医嘱给予阿托品0.5mg入壶，无效时再给予0.5mg；（4）术前就有窦性心动过缓的患者，可预防性给予阿托品0.5mg。

2.2 胆道感染 本组发生21例，发生率为41%。其原因有：（1）胆道造影时加压注射，使感染的胆汁经毛细胆管进入肝组织和血液循环；（2）破坏了Odiss括约肌功能，肠内容物在腹压增大时逆行胆道感染；（3）引流管因出血或堵塞等原因进行冲洗，导致细菌入胆系而感染［2］。护理对策：（1）常规准备无菌标本瓶，对引流的胆汁送细菌学培养；（2）严格无菌操作；（3）保持外引流管的通畅，活动及更换引流袋时防止液体逆流，保持穿刺处敷料干燥、清洁；（4）术后遵医嘱应用抗生素，并根据抗生素的半衰期合理使用；（5）加强营养，增强体质，鼓励患者进食高蛋白、高维生素等营养丰富食物；（6）长时间胆汁淤滞及已有胆道系统感染的患者，尤其是长时间完全梗阻者，在穿刺成功后，胆道造影前尽量放出较多的胆汁，注入造影剂时不宜过快；（7）对于下段支架植入破坏Odiss括约肌及内外引流者，应嘱患者在进食及饮水时不易过快、过量，以减低肠腔压力，减少返流机会；（8）胆汁较浓稠或絮状物较多时，常伴有发热、寒战，考虑患者胆管感染，给予0.9%氯化钠注射液100ml加丁胺卡那0.14g或硫酸庆大霉素16万U及抗厌氧菌药物（如15%甲硝唑注射液或替硝唑注射液）行PTBD管冲洗。

2.3 胆汁漏 本组发生胆汁漏19例，导致胆汁性腹膜炎8例，占4.4%。1例为老年患者，于支架置入后3d拔管，考虑与穿刺道肝组织闭合不佳有关；另外1例于支架置入术后1个月拔管，出现腹膜炎，考虑与低蛋白血症致穿刺道愈合不良或肝脏外缘距腹壁过远有关；另有6例系引流管部分侧孔位于肝实质或肝外。护理对策：（1）选用穿刺器械时，注意引流管直径与器械相匹配；（2）造影发现引流管脱出时，应向胆道内送入引流管，使侧孔完全位于胆道内；（3）少量胆汁漏入腹腔，以继续观察为主；对于大量胆汁漏入腹腔，患者出现剧烈持续性右上腹痛、发热并伴有腹膜刺激征、白细胞升高、烦躁不安、肠鸣音消失等症状和体征时，应及时报告医生，同时观察患者生命体征和意识变化，确诊后立即手术治疗；（4）术后适当补充白蛋白，以加速创面愈合；（5）保持引流管通畅，充分引流，减少胆汁在腹腔内的积聚；（6）保护周围皮肤的清洁、干燥，引流口涂氧化锌软膏或鞣酸软膏保护；（7）拔管时最好用弹簧圈及明胶海绵封闭穿刺道。

2.4 胆道出血 本组发生4例，占7.8%。其原因有：（1）穿刺、球囊扩张等介入操作对胆管的损伤；（2）穿刺及置管过程中导致器械由胆道内穿出，损伤肝实质及血管；（3）引流管侧孔位于正常穿刺道的肝实质内或肝血管内［3］。护理对策：（1）术后密切观察患者意识、生命体征及穿刺处是否有出血和引流管内液体的颜色、量，使用心电监护仪进行床旁监护；（2）对于胆管轻微损伤且出血较少者，可不予处理；若在穿刺置管过程中导致胆道穿通、肝实质或血管损伤出血、应用止血药无效者，可行肝动脉造影栓塞止血，必要时可予以血浆、凝血酶原复合物、血小板等输入；大量出血时应及时配血、备血；（3）若经引流管造影证实侧孔位于肝实质或血管内，则送入引流管，使侧孔完全位于胆道内即可止血；若已形成动脉胆管瘘，需行肝动脉栓塞止血；（4）PTBD管有血性液体流出，2h内量达100ml以上时，考虑为胆道出血，应警惕，可予0.9%氯化钠注射液100ml加盐酸肾上腺素1mg的配置液行PTBD管内反复冲洗2～3次。如患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、心率加快，应及时报告医生处理。

2.5 引流管堵塞和脱位

2.5.1 引流管堵塞 原因：（1）长期引流致胆汁盐沉积于引流管腔内；（2）胆道出血致血凝块阻塞引流管；（3）引流管在体内扭折；（4）引流管侧孔移位于狭窄段下。护理对策：（1）注意管路通畅，密切观察胆汁的流量及颜色，记录24h胆汁的引流量（胆汁引流量与穿刺引流的胆管位置以及左右肝管是否相通有关，通常24h引流量不应小于150ml）、性质及颜色；（2）明确原因后可行冲洗或通过导丝疏通，亦可更换引流管。

2.5.2 引流管脱位 原因：（1）引流管在体内端卷曲和固定不确切；（2）外力致引流管外移。护理对策：1）术中引流管前端打圈确切，外固定牢靠；2）外固定时，将导管弯成弧状，以缓冲外力；3）用别针将引流管固定在衣服上，或用腹带保护包扎，防止引流管移位或脱落；4）做好健康宣教，告知患者及家属引流管的重要性。

2.6 支架移位、脱落或阻塞 金属支架是通过小的导鞘植入，且释放后内径较大，可保持极为牢固的位置。引起支架阻塞的主要原因为支架腔内的肉芽组织增生、肿瘤生长或胆汁淤积。患者若出现反复腹痛、黄疸、发热等症状，提示支架可能阻塞，应立即进行通管或外引流，或行导管疏通或换新的支架。目前尚未明确有更好的方法来预防支架移位、脱落或阻塞的发生。胆道支架置入术是一种姑息性治疗，对肿瘤本身无抑制作用，因此，在进行这种治疗方法的同时，应尽可能地配合局部介入或全身化疗，以防止肿瘤细胞过度生长［4］。

2.7 电解质紊乱 本组发生5例，全部发生在外引流的患者，主要原因是引流量过大，超过800ml/d。护理对策：监测引流量，及时复查电解质，必要时补充钠和钾。

2.8 其他少见并发症 （1）胆管胸腔瘘、气胸、血胸等。主要原因为穿刺点位置过高，未能避开肋膈角；防治方法主要是做好术前指导，告知患者术中配合要点，术中确定肋膈角的位置；（2）操作时导丝或导管进入胰管造成急性胰腺炎。操作时应引起注意。必要时可应用抑制胰腺分泌药物，如奥曲肽等。

［1］雷振武，郭应兴，何莉.经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸89例疗效观察［J］.苏州大学学报（医学版），2007，27（6）：992－993.

［2］于乎，钱晓军，马展鸿，等.恶性梗阻性黄疸合并胆系感染的临床分析［J］.中国介入放射学，2008，2（2）：155－157.

［3］刘金朝，王东林，陈广礼，等.经皮肝穿刺胆道引流术161例围手术期常见并发症分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（16）：3934.

［4］施海彬，李麟荪.阻塞性黄疸的介入治疗规范提案［J］.介入放射学杂志，2002，11（5）：392－393.