儿童自闭症诊断与康复治疗概述

曾 月

儿童自闭症又称儿童孤独症、儿童孤独性障碍等，是一种具有社会交往、言语交流和行为动作等方面严重心理发育障碍的综合征，属广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder,PDD）的代表性疾病。儿童自闭症给家庭和社会带来了沉重的负担。自闭症的患病率报道不一，一般认为约为儿童人口的2～5/万人，自闭症一般发病于30个月以内儿童。男孩明显多于女孩。国外文献报道男女患病比例为2.6~5.7:1。据文献报道我国有严重自闭症患者约65万，症状较轻者约有500多万[1]。20世纪80年代后该病发病率有不断升高趋势，已引起国内外学者关注。

1 自闭症诊断标准及筛查

儿童自闭症的发病病因迄今为止尚不清楚，但目前的研究成果表明，某些危险因素可能同儿童自闭症的发病相关。引起自闭症的危险因素主要有：遗传、感染与免疫和孕期理化因子刺激等。20%的儿童自闭症患者家族中可找到有智能不足、语言发展迟滞和类似自闭症的亲属。此外，自闭症男童中约10%有X染色体脆弱症。女性在怀孕期间窘迫性流产等因素而导致胎儿大脑发育不全，生产过程中早产、难产、新生儿脑伤，以及婴儿期感染脑炎、脑膜炎等疾病导致脑部伤害等，都可能增加自闭症发病的概率。对自闭症的神经生物学研究已经有了一些进展，引发自闭症的遗传因素正在得到确定[2]。

自闭症的临床表现主要为社会交往障碍、言语交流障碍和动作刻板重复，亦被称之为孤独症三联征，另外，美国最近研究表明50%-75%的自闭症儿童伴随有不同程度的智力障碍现象[3]。由于儿童保健专业人员和家长普遍缺乏对自闭症的认识，有些患者在婴儿期发现异常反应，但没引起足够重视，从而延误了早期干预时机。目前在我国儿童自闭症的漏、误诊率极高。世界卫生组织（WHO）1987年公布的的小儿期自闭症诊断标准是：①三岁以前发症或出现发展障碍；②发病率的男女比例是3:1或4:1；③社会的行为、情绪,与他人接触关系等存在质的障碍；④思想交流、语言发展、模仿游戏等存在障碍，思考过程的弹性、创造性和想象性有欠缺；⑤反?复出现固执、刻板的行为，兴趣和活动呈现僵硬化的特征；⑥有情绪上的恐惧、睡眠障碍或摄食障碍、暴躁、发脾气、攻击性、有自伤行为；⑦智商水平：约3/4的自闭症儿童有智力障碍倾向。

自闭症需要与以下三种儿童疾病进行鉴别诊断：①与婴儿痴呆的鉴别：婴儿痴呆虽表现为言语和社交功能减退和智能、情绪、行为障碍，但属于脑器质性疾病，且在3~5岁发病；②与儿童精神分裂症的鉴别：儿童精神分裂症是发病于儿童期的精神分裂症，大多数发病于10岁以后，5岁以后发病已属罕见，更不可能在2.5岁以前发病，且具有幻觉、妄想等特性症状；而自闭症则不存在幻觉和妄想；③与儿童精神发育迟缓的鉴别：精神发育迟缓对他人的反应要比孤独症好一些，言语障碍也不像儿童孤独症那样突出。

由美国斯普勒等编制的心理教育量表（PEP），能够对自闭症儿童在模仿、感知、大小肌肉能力、手眼协调、认知理解、语言表现及行为等方面进行综合的儿童心理发展能力评估，虽然量表并非功能性诊断，但是通过量表评估可以较全面地了解孩子个体发展能力的状况，可作为个性化康复训练计划和评估康复效果的依据，并作为功能诊断的参考。2005年，青岛以琳自闭症康复中心从香港引进的修订版PEP-R，2011年又引进了重修版PEP-3。这个量表在康复培训的实践中，发挥了重要作用，目前已经在中国很多康复机构推广使用。

2 自闭症的治疗与康复

由于自闭症病因至今尚无定论，目前仍然没有对每个患者都有效的特效治疗药物或方法。随着对自闭症研究的不断深入，临床应用的一些主要用于儿童自闭症治疗与康复方法包括：药物治疗、心理干预、行为矫正、特殊训练以及中医疗法等。

2.1 药物治疗 也称为医学治疗，虽然对于医学研究者在不懈的寻找对症药物，但就目前的实际状况来看，自闭症患者基本是无药可治。目前的药物仅仅是能够缓解一部分自闭症患者部分症状，并不能根治[4]。常用的药物有盐酸氟苯丙胺、制真菌素、羟吗啡酮、β-阻碍药物以及营养类药物。目的在于改善症状和提高环境适应能力。如控制刻板动作、过度活动和冲动行为可同时服用氟哌啶醇和安坦，改善孤僻退缩、安定情绪和提高言语水平可服用舒必利等。但必须严遵医嘱。最新的药物治疗是分泌素治疗，但对分泌素的使用尚处于临床试验阶段。针对目前一些所谓的前沿医学治疗，比如干细胞疗法或特定的药物等，因为尚未被验证，且存在一定的风险，治疗不当可能引起不良反应或后遗症，应当慎用。

2.2 心理干预治疗 心理干预是指利用心理学原理和方法对自闭症儿童的心理、行为和社会功能进行发展性康复促进的方法和手段。根据自闭症儿童的身心发展特点，找到针对性的心理干预方法和技术，心理干预应该伴随着康复训练的整个过程。着眼于自闭症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的 “引导式参与”。国内外几十年的研究和实践证明，自闭症儿童具有很强的可塑性，教与不教，教得是否科学，他们的发展方向是完全不同的[5，6]。“好的方向”就是他们能够逐步具备社会适应能力、生活自理能力、与人交往能力和学习能力，甚至在接受培训后从事某项工作而达到生活自立的能力。否则听之任之，自闭症儿童往往会产生愈加严重的情绪、心理、行为等障碍，使得他们周围的人甚至家人都感到越来越不能忍受他们。而由于被他人排斥，孤独症儿童的挫折经历就会越来越多，这将进一步把他们推向更加自闭的状态，最终成为家庭的痛苦和社会的负担。

2.3 ABA应用行为分析法治疗 自闭症儿童可以通过ABA应用行为分析法进行恢复。ABA应用行为分析法是一种以分解目标、强化和辅助为原则，以回合式操作教学法作为具体操作法，以教师或儿童家长所组成的干预小组对自闭症儿童进行干预训练的形式。强调将每一项要教的技能分成小的步骤，然后一步步地反复练习，使用提示帮助孩子做出正确的反应，并给与适当及时的奖励与惩罚[7]。孩子必须先学会每项技能的第一步，才可以开始学第二步。可以把技能分成很小的步骤，这叫"分解目标"。比如，教孩子学习洗手的步骤：打开水龙头，搓手，擦肥皂，再搓手，关水，把手擦干……。在这个过程中一定要使用"辅助"和"强化"来促使孩子正确反应，完成要求。ABA把每项技能分成很小的步骤练习，就是为了使孩子在学习中更容易得到成功，尽量使他们在学习过程中减少挫折感。

ABA应用行为分析法也包括行为矫正，是依据学习原理来处理行为问题，从而引起行为改变的一种客观而系统的、有效的方法。其中的许多方法对处理自闭症儿童的情绪行为有着积极作用。当自闭症儿童情绪行为发生时，给孩子发一些简单的指令，让孩子服从。如果儿童有一定的语言表达或有数数能力，指导者可以叫他数数（从1数到30）来计算时间，同时也在一定程度上分散其注意力。如此反复练习，直到情绪稳定为止。当儿童发生扯头发、打头、用头撞墙、咬手、在地上打滚等情绪问题时，指导者可以故意不予理睬他，最好在儿童情绪好转前不要正眼看他，他的脾气反而会逐渐停止发作，待到正常情绪出现时，再予以及时增强，从而以增强良好行为来减少不良行为的发生。但当儿童负面情绪伴有可能危害本人或他人人身安全的行为时，则不能忽略。还应在儿童情绪良好时，充分运用表扬、鼓励等方法给予间歇性强化，以增强其良好情绪的出现与保持。对有自伤、特别是严重自伤和攻击他人行为的儿童，指导者可以适时采用厌恶制约，即把自伤和攻击他人等行为症状与不愉快的体验（如言语谴责、物理统制等等）结合起来，利用产生不愉快甚至痛苦体验的条件刺激来代替自伤和攻击他人等异常行为，使他在更深程度上体验行为与结果之间的关系，从而使其自动阻止并消除自伤和攻击他人等不良行为。

2.4 其他疗法 当前针对儿童自闭症的疗法多种多样，通过常年的康复实践看，以下几种疗法效果比较明显，能够帮助自闭症儿童获得不同程度的功能提高，同时风险较低。

感觉统合疗法：自闭症儿童大多数存在感觉统合失常，这是由于脑部功能障碍，无法将人类的视觉、听觉、触觉等基本感觉加以统合，而作出适当的反应。感觉统合疗法的目的是要刺激以上几种感觉，教导他们控制反应，让他们依照内在潜能来引导自己的日常活动，形成顺应性的反应，藉此促成这些感觉的组合和统一[8]。

口腔按摩疗法：近年来，口腔运作理论的产生以及口腔按摩技术的发展，大大提高了自闭症儿童口语能力，甚至打破了“有些自闭症儿童终生没有口语”的结论。这个理论认为，很多自闭症孩子不会说话和不能很好地说话，是因为口腔运作不足造成的，所以要进行发音部位的按摩和发音器官的使用练习，进而提高相应发音部位的力度和灵活度，并随之改善口语水平[9]。

语言疗法：由于自闭症儿童的语言发展普遍有缺陷，语言治疗的效益实在不可忽视。对一些长久没有言语的儿童来说，手语训练和图片沟通系统可以帮助他们与人沟通，减少因无法沟通而引致的情绪问题[10]。

游戏疗法：最受欢迎的是RDI（人际关系介入），另外还有FLOORTIME（地板时光）。人际游戏有效地提高孩子对人的关注，增加了共同注意力，从而提高社会适应性[11]。

禁食疗法：此疗法是基于有医学研究人士认为，麦类和奶类所含的麦蛋白和酪蛋白对自闭症儿童的大脑具有类似鸦片的作用，食后导致多动和行为问题严重。所以，建议禁食所有含有麦类和奶类的食品。事实证明：这个方法只对极少数的典型自闭症儿童有效，具有特例性，不具备普遍性[12]。

特殊微量元素补充法：有医学人士认为，自闭症人士体内各种维生素含量不平衡，导致注意力不集中、睡眠失调等。所以，建议自闭症人士适当补充维生素C、锌、DMG+镁、硒、鱼油等，可以缓解注意力问题和睡眠问题[13]。

在康复治疗的实践中，虽有法，但"法无定法、千变万化"。每一种方法都有其所长，但单纯地使用某一种康复方法，也都有其局限性。只有博采众长，融会贯通，有机的综合多种疗法，针对每个个体自闭症儿童的特征以及对不同疗法的反应，进行有计划的个性化康复治疗和训练，才能最有效地提高自闭症儿童的各项功能，最大程度上获得康复。

儿童自闭症的问题是全世界人民都十分关心的问题，半个多世纪以来，各国专家对这一问题进行不懈的努力和探索。2007￣12￣24联合国大会通过决议，从2008年起，将每年的4月2日定为"世界自闭症日（world autism day）"，以提高人们对于自闭症及相关研究、诊断和治疗的关注。虽然目前还没有特效的治疗药物和方法，但是在实践中许多康复训练机构创造性的综合应用了各种康复治疗方法，取得了一定的成果，对那些获得有效康复的自闭症儿童和家庭来讲，理论和实践给他们带来了实际的利益。同时，理论和实践的结合与促进也正在不断推进儿童自闭症研究和治疗的向前发展。

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