1例创伤骨折术后并发脂肪栓塞综合征的急救护理

高 燕，李建娜，毛秀娟

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是骨科临床上较为严重的并发症，是血管内脂肪滴栓塞所造成的一系列病理改变，多见于多发性损伤和长骨骨折后，好发于青中年，男女比例约为3∶1。大部分表现为肺脂肪栓塞。有研究表明，单纯股骨骨折有4%发生FES，而同时合并休克时，则FES的发生率高达10%。该病发病急，来势猛，病死率高达6%～35%。2011￣10￣17笔者所在科收治1例左股骨干、胫腓骨骨折并发FES患者，现将急救与护理报告如下。

1 病例资料

患者，男，23岁。因车祸伤致左股骨干、胫腓骨骨折1 h于2011￣10￣17-16:00急诊入院。查体见患者无昏迷、意识障碍，无心悸、气短、呼吸困难，无恶心、呕吐。体格检查：体温36℃，脉搏 90次/min，呼吸 18次/min，血压 120／80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院后即在硬膜外麻醉下行左股骨干、胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎消肿镇痛等对症治疗。术后18 h患者突然出现意识模糊，呼之不应，双上肢僵直，牙关紧闭，呼吸急促。心电监护示窦性心动过速。呼吸30次/min，血压130/70 mmHg，心率130～150次/min，血氧饱和度在92%以上，意识不清，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm，对光反应略迟钝。立即给予高浓度、高流量氧气吸入、心电监护、建立静脉通路，同时急查血常规、血气分析、血生化、尿脂肪等项目。并给予镇静剂、大剂量糖皮质激素、抗凝血剂、利尿剂等药物对症治疗。经上述抢救处理后，症状减轻、病情稳定，30 d后治愈出院。

2 急救

2.1 纠正低氧血症 FES主要死亡原因为呼吸衰竭导致的低氧血症，一旦出现呼吸困难应立即给予高流量（6～8 L/min）面罩吸氧，使患者血氧饱和度达到95%以上，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。2.2 补充血容量 及时补充血容量是抢救创伤后FES的重要措施，要迅速建立2条静脉通路，输入低分子右旋糖酐，以防外周血管痉挛，保持微循环通畅，预防并发弥散性血管内凝血（DIC），维持酸碱平衡和正常血凝状态。晶体液和胶体液交替使用，准确、及时记录24 h出入量，以确定液体输入量。2.3 药物的应用 ①激素：主要用于保持血小板膜的稳定性，防止毛细血管内血流停滞，清除或减轻游离脂肪酸对肺泡及毛细血管的毒性作用；②利尿剂：可促进组织间液回流至血管内，防止肾功能衰竭和肺水肿的发生；③抗生素：主要用于抗感染的预防性治疗；④抑肽酶：适当使用抑肽酶可防止脂肪栓对毛细血管的伤害，减慢脂肪粒进入血液的速度，对抗血管内高凝和纤溶状态，改善微循环。

3 护理

3.1 观察呼吸变化，监测血氧饱和度 严密监测呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化。脂肪栓塞发生于肺部的为100%[1]，均存在缺氧症状，且早期临床症状、体征不典型，诊断有一定困难，因此，严重创伤骨折患者经过初期处理后，如无胸、脑外伤，发现进行性呼吸困难，呼吸频率>25次/min，有胸痛、胸闷、咳嗽、血氧饱和度<90%，立即给予氧气吸入6～8 L/min。若鼻导管给氧效果差，不能有效维持血氧饱和度，应改用持续高流量面罩吸氧。面罩放置不宜全封闭，要留下透气空隙，否则患者有胸闷加重的感觉。对无力咳嗽、咳痰的患者，要给予吸痰，保持呼吸道通畅，床边备气管切开包，定时翻身、拍背，按病情做好气管插管、气管切开、人工呼吸机应用等护理，监测动脉血气分析，尽早纠正低血氧症。

3.2 监测心率变化 严重骨折患者如无其他感染迹象，突然出现心率加快，>120次/min，一般血压不下降，没有周围循环衰竭现象[2]，提示脂肪栓塞的可能，护士立即给予吸氧并报告医师积极抢救。

3.3 观察中枢神经系统症状 FES患者在早期表现出躁动、嗜睡、昏迷和谵妄等中枢神经系统症状，系因脑细胞缺氧所致．当发现患者有躁动、嗜睡时，在通知医师同时立即吸氧，急查动脉血氧饱和度或氧分压；当非胸部创伤的患者出现动脉血氧饱和度或氧分压下降，而又排除呼吸道梗阻、循环衰竭、脑损伤、慢性呼吸系统疾病情况时，提示可能发生FES，应立即吸氧，严密观察患者精神状态和情绪的变化，经常呼叫或提问患者，以判断意识状态。

3.4 皮下出血点 出血点是皮肤毛细血管被脂肪堵住，血小板减少，毛细血管脆性增加引起的点状出血[3]。多数在伤后24～27 h出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位[2]。出血点呈针尖大小，形圆，色红，多分批出现，不融合成片，压之不褪色，持续数小时或数天且颜色由红变浅．因此，对骨折患者入院数日内应勤于观察出血好发部位，及时发现，早期治疗，在护理时动作要轻柔，防止过分用力引起出血，嘱患者勿抓破皮肤，并告知患者随病情好转后，出血点会逐渐消失。

3.5 密切观察体温变化，做好高热护理 创伤骨折后48 h内，超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，体温>38℃，常提示有脂肪栓塞发生，因此，须注意体温的变化，适时给予药物或物理降温，头部给予冰帽、冰袋物理降温，调节室内温度18～20℃，减少耗氧量。

3.6 骨折的护理 脂肪栓塞的发生与骨折部位未进行制动、处理粗暴及骨折断端不断发生挫动，使脂肪栓子释入血液的机会增加有关。所以，妥善固定骨折部位、减少断端错位、避免再损伤血管发生出血使骨髓中的脂肪进入血管是至关重要的。在搬动、更换床单、皮肤护理时，动作要轻柔，及时处理过紧的石膏、夹板及包扎物，抬高患肢，增加静脉血回流，减轻肿胀，严密观察患肢肢端血循环及活动情况，发现异常及时报告医师进行处理。

3.7 心理护理 由于病情发展迅速，FES患者常会产生恐惧和不同程度的焦虑，护士应加强与患者的心理沟通，倾听其主诉，给予针对性的护理．以消除紧张，恐惧的心理；还要做好患者家属的思想工作，取得家属配合和支持，来缓解患者的心理压力，以最佳的心理状态接受配合治疗和护理。

3.8 饮食护理 给予低脂，高热量，高维生素、鼓励患者多饮水，降低血浆乳摩含量，减少脂肪酸的形成。

[1]杜 克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2000.94.

[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1998.95.

[3]林爱娟.脂肪栓塞综合征的急救与护理[J].中华护理杂志，2001,36（4）：310-311.