股骨头缺血性坏死32例的介入治疗

迟 强，位思荣，方 勇

股骨头无菌性坏死 （aseptic necrosis of the femoral head，ANFH）又称缺血性坏死，是临床上常见病，也是一种渐进性的髋关节致残性疾病，以往多以内科治疗及晚期外科手术治疗为主，近年来随着介入技术发展，股骨头缺血坏死的介入治疗取得了较好的疗效。2004￣06—2009￣06笔者所在科共收治32例股骨头无菌性坏死患者，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例。男21例，女11例；年龄35～67岁，平均52岁。单侧病变26例，双侧病变13例。有外伤史9例，酗酒史8例，大量激素药物应用史13例，长期喜食油脂类食物者1例，病史不明者1例。按股骨头坏死的ARCO分期：Ⅰ型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。病程0.5～4年。主要临床表现为：患侧髋关节疼痛，活动受限、跛行；全部39例均经X线、CT或MRI确诊。

1.2 治疗方法 采用Seldinger技术，经健侧股动脉穿刺插管 （双侧病变者，根据病变情况，酌情选择穿刺部位），将5FCobra导管超选择旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉圆韧带支，部分选择困难者通过同轴导管技术将3FSP微导管超选择置于股骨头供血动脉。双侧病变者应用导管成袢技术或交换子宫动脉导管行同侧闭孔动脉和同侧股动脉造影显示病变股骨头血液供应情况。药物选择和总量：罂粟碱30～60 mg，低分子右旋糖酐 500 ml，复方丹参注射液 30～40 ml，尿激酶40～70万U。采用加压脉冲式灌注药物，20～40 min灌注完毕。2次介入治疗时间间隔7～15 d，介入治疗后第2天开始患肢静脉滴注尿激酶5万U，复方丹参注射液20 ml，连续5 d。介入治疗术后常规口服复方丹参片、鱼肝油和钙片3～9个月，尽可能卧床休息或拄拐行走，进行床上功能锻炼，绝对禁止负重，禁止饮酒和刺激性食物。

2 结果

2.1 临床症状的缓解改善情况 本组32例股骨头无菌坏死患者，经血管扩张、溶栓及加压注射介入治疗后，患侧髋关节疼痛消失16例，明显减轻11例，较前减轻5例。关节活动变化：根据文献[1]股骨头缺血性坏死临床分级及疗效判定标准。1级：髋关节屈伸，外展，内收，外旋，内旋度数总和为260～190°功能稍受限，生活基本自理。 2 级：为 190～160°功能部分受限。3级：为 160～130°功能明显受限。4 级：为<130°功能严重受限。治疗前1～4级分别为6例、18例、5例、3例，治疗后正常11例，1～4级分别为7例、9例、3例、2例。

2.2 治疗前后血管变化 治疗前患侧股骨头供血血管数量有不同程度的减少，分布范围缩小，经过介入治疗后，可见旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉圆韧带支经加压注入药物后与注药前比较血管管径增粗，分支增多，出现狭窄闭塞血管的再通及明显出现侧支血管，使头颈区血管明显改善。合计27例，占84%。

2.3 随访 全部32例介入治疗后随访6～24个月，经X线、CT及MRI复查，坏死区可见不同程度的新骨形成，囊状透亮区缩小，关节面光滑连续，关节腔积液明显吸收好转。其中以1～2期改变明显。

3 讨论

正常髋关节和股骨上段的血液供应主要来源于旋股动脉分支[2]。旋股内侧动脉为股骨头最主要供血动脉，大多起源于股深动脉，它分出上、下支持带动脉，其中上支持带动脉又分出上干骺动脉 （分布于股骨头外上2/3）和外侧骨骺动脉（分布于内侧1/2股骨颈），下支持带动脉发出下干骺动脉（分布于内侧1/2股骨颈）；闭孔动脉通过髋臼支供血圆韧带动脉，终端为骨骺内动脉，主要分布于头下1/3；旋股外动脉发出的髓内支自股骨干和大粗隆处向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈近侧。外伤时易造成上述股骨头和颈部血液供应动脉的断裂和栓塞，以旋股内动脉为主。

股骨头缺血性坏死的病理改变是骨的有活力的成分死亡。引起股骨头缺血性坏死的原因有很多，其中髋关节外伤、大量应用激素、酒精中毒是常见的致病原因。马在山将其分为创伤性和非创伤性二大类。创伤性包括“股骨颈骨折”、“髋关节脱位”、“髋关节挫伤”三大类，创伤导致股骨头动脉、静脉损伤，血管床受压，破坏了股骨头正常血液循环，引起股骨头缺血性坏死。非创伤性股骨头缺血性坏死病因十分复杂，据日本流行病学调查发现约90%的患者与皮质激素治疗后及酗酒有关，非创伤性股骨头缺血性坏死发病机制学说众多，近30年来，研究者提出了原发血管疾病、静脉回流障碍、脂肪栓塞等学说。股骨头滋养动脉血管阻塞或变细，血供减少；各种原因引起的股骨头内压力增高，血管床受压、狭小或闭塞，局部血液循环障碍，是引起股骨头缺血性坏死的主要原因。

介入溶栓疗法主要针对股骨头缺血性坏死的血供和微循环障碍这一核心问题，直接将溶栓剂、血管扩张药物大剂量注入股骨头供血动脉内，疏通髋关节附近的微循环和股骨头营养血管，改善患髋、股骨头血液供应，增加侧支循环，促进坏死骨逐渐吸收，新生骨逐渐形成，使股骨头得到恢复[3]。同时，使得临床症状明显减轻，功能得以恢复。

根据治疗经验和有关文献报道，笔者认为在实际工作中应注意以下几个问题：①患者选择：股骨头缺血性坏死1～2级疗效最好，3级较好，4级较差；病程越短，治疗效果越好，治疗次数越少；病程越长，治疗效果越差；②介入治疗间隔时间：大多数为7～15 d，术后第2天，患肢常规静脉滴注尿激酶5万U和复方丹参注射液20 ml，5～7 d；③术中需稀释溶栓药：注射时要记时，以避免注入速度过快，观察血压、脉搏情况；术中若有大出血，应立即停止灌注，及时采取局部压迫或修补止血，全身补血，纠正血容量不足及维持水电解质平衡等措施，必要时可静脉注射6-氨基已酸4～5 g，以中和链激酶[4]；④术后护理是ANFH能否恢复的重要因素[5]：介入治疗后，尽量平卧，24 h后开始在床上功能锻炼，屈伸髋、膝关节，患肢要保持外展、外旋位，术后1周下床站立和行走时应拄拐，持续用拐1年，绝对禁止负重；术后常规口服复方丹参片、鱼肝油和钙片3～9个月，以利用股骨头骨质修复，新骨形成。

综上所述，介入治疗股骨头无菌性（缺血性）坏死疗效可靠、安全，患者痛苦少，为临床治疗提供了一种新的治疗方

法，由于其具有操作相对简单、经济、创伤小，并发症少，疗效明显等优点，具有很高的临床价值，值得临床推广。

[1]马在山.当代中医治疗股骨头坏死[M].北京：人民卫生出版社，1994.1-100.

[2]徐 霖，陈平有.现代介入放射学基础与临床应用[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.393-395.

[3]陆建东，茅旭平，曹建民，等.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].实用放射学杂志，2008，24（2）：237-239.

[4]陈兴灿，郑筱祥，陆雪华.经动脉介入治疗股骨头无菌性坏死[J].浙江医学，1999，21（1）：1.

[5]王学志，张 静，于怀君.非创伤性股骨头无菌性坏死的介入治疗[J]. 中国疗养医学，2001，10（1）：25.