风湿性多肌痛13例临床分析

刘国平

风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）好发于50岁以上的老年人，50岁以下发病少见，随年龄增长发病渐增多，女性较男性多2～2.5倍。国外报道其发病率约为20.4～53.7/10万，70岁以上发病率高达112.2/10万。我国目前对该病尚缺乏流行病学和大宗病例的资料，但临床也并不少见[1]。由于该病病因及发病机理不明，无特异性的诊断方法，加之临床医师对该病的总体认识程度不足，易造成误诊和漏诊。本文对笔者所在医院风湿科2005￣01—2012￣06门诊和住院收治确诊的13例原发性风湿性多肌痛资料进行回顾性临床分析，并结合文献进行复习讨论，旨在提高临床对该病的认识和警惕，减少和防止误漏诊的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例；男3例，女10例；发病年龄56～77岁，中位年龄64岁。确诊病程1周至17个月，中位病程4个月。全部13例均未合并发生巨细胞动脉炎，排除因感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿免疫性疾等继发性病因。

1.2 诊断标准 根据患者确诊的具体时间，分别采用文献[1]、[2]中的诊断标准。在本文撰写过程中，应用二个不同时期的诊断标准对全部13例进行了重复验证，也均符合这二个不同时期的诊断标准。巨细胞动脉炎的诊断采用1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准[2]。

1.3 方法 进行回顾性临床分析，重点对每例患者的主要临床表现、实验室检查、肌电图及肌肉活检结果、治疗结果及确诊前的误诊病种进行综合分析。因本文例数量较少，未做进一步的统计学对比分析。

2 结果

2.1 主要临床表现 典型症状均表现为特定部位的对称性肌肉僵痛：颈肌7例、肩胛肌11例及髋臀肌13例，3例严重者不能起床或翻身，9例上肢活动受限，11例下肢活动受限，上下肢同时受限者11例。颈肩联合受累者7例，颈髋联合受累者5例，髋肩联合受累者13例，三个部位均受累者5例。肌力正常者10例，3例受累部位肌力表现为4级，反复询问为肌肉酸痛畏惧用力配合检查。1例确诊病程达17个月，关节主动和被动运动受限，右侧髋部肌肉呈现轻度萎缩。伴发关节一过性滑膜炎2例，集中于腕及近端指间关节，1例呈对称性表现。全部13例均出现不同程度全身酸痛不适、乏力、睡眠障碍，消瘦9例，低中度发热11例（体温低于39℃），热程<3周9例，≥3周者2例。

2.2 实验室检查 均表现为ESR增快为59～141 mm/h；CRP升高 9 例，为 24～56 mg/L（正常参考值<20 mg/L），中位数29 mg/L；WBC计数升高 10例，但均<1.5×109/L，轻度贫血6例，血小板升高7例，但均<350×109/L；免疫球蛋白升高4例，其中IgG升高1例，IgM升高4例，但均<2倍正常参考值，补体C3、C4正常；碱性磷酸酶升高3例，但均<2倍正常参考值，血浆蛋白含量及分类正常；类风湿因子升高9例，但均<3倍正常参考值，抗核抗体1∶160阳性2例，抗SS-A低滴度阳性2例，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCN）阴性；LDH增高3例，但<2倍正常参考值，CK及同功酶检测均正常；肿瘤标制物血液免疫学及细胞学检测阴性，颈部、腹部超声检查和胸部X线检查未发现肿瘤；甲状腺功能检测FT3降低1例，<2倍正常参考值。13例均进行肌电图检查，排除肌源性和神经源性损害。受累肌肉活检病理检查5例，均正常。

2.3 治疗 全部13例均使用泼尼松为基本治疗措施，起始剂量为15 mg/d，2例最大剂量用至30 mg/d，显效剂量中位数为20 mg/d。全部13例合并使用常规剂量的白芍总甙、雷公藤多甙等植物类药物无不良反应。2例因泼尼松用至30 mg/d出现激素抵抗合用甲氨蝶呤10 mg/周，6周后激素抵抗现象消失。以数字标记法（0～10）评定疼痛改善情况，改善50%时间最短3 d，最长11 d，中位数8 d，疼痛全部消失时间最短9 d，最长67 d，中位数23 d。肌肉疼痛好转依次为：髋部肌肉、肩胛部肌肉和颈部肌肉。全部13例自症状及ESR均正常后1周开始激素减量，按每周2.5 mg/d，至7.5～15 mg/d维持治疗12个月以上，视情停药，最长用时间20个月。复发1例，激素停药17 d后出现颈部及肩胛部肌肉疼痛，ESR 87 mm/h，泼尼松20 mg/d治疗1周后症状及ESR均恢复正常。

2.4 误诊病种统计 其中9例确诊前被误诊，最短时间3周，最长时间17个月，中位数7个月，以确诊前最后误诊病种统计：上呼吸道感染后持续状态表现1例，类风湿关节炎2例，多发性肌炎3例，纤维肌痛综合征1例，骨质疏松症1例，椎间盘突出症1例。

3 讨论

风湿性多肌痛（PMR）定义为一组以颈部、肩胛带和骨盆带肌肉明显疼痛和晨僵伴有ESR明显增快为特点的临床综合征，其发病与年龄密切相关，随年龄增长发病率增加，女性比男性多2～3倍。该病病因不明，发病机制尚不完全清楚。病理学研究发现骨骼肌发生Ⅱ型肌纤维萎缩和虫蚀样氧化酶活性改变，肌纤维内脂肪滴增多，可出现破碎样红肌纤维，提示该病伴随能量代谢异常，可能是导致出现肌肉疼痛和无力的重要原因之一[3]。PMR与巨细胞动脉炎（GCA）两者受累的人群一致，临床观察显示二者关系密切，资料统计40%～60%的GCA伴有PMR，有学者认为PMR是GCA的临床表现之一。但大多数PMR单独存在，始终不会发展成为GCA，因此也有学者认为二者是分别独立的疾病，常在同一患者中合并出现[4]。二者虽关系密切，但治疗方法和预后显著不同，临床在诊断PMR前应确认GCA是否存在。当小剂量糖皮质激素治疗反应不佳，出现颞动脉怒张、搏动增强或减弱，伴有明显且新近发生的头皮痛、头痛或视觉异常等，均需动脉超声、血管造影或颞动脉活检等进一步鉴别。本组13例患者均排除了GCA的临床诊断，国内相关报道也提示国人GCA的发病率低于国外水平[5，6]，是否表明国人PMR与GCA伴发频度低下仍需大样本进一步的观察与统计。

虽然不具特异性的ESR显著升高是PMR诊断的主要血清学指标，迄今为止，PMR仍完全为临床诊断，特异性诊断指标缺乏，误诊、漏诊现象多发。本组13例患者有9例曾误诊，误诊率近70%。中华医学会风湿病分会诊疗指南虽规范了国内PMR的诊断标准，临床仍需与以下疾病进行鉴别：①巨细胞动脉炎（GCA）：GCA与PMR关系密切，出现头痛、视觉异常、颞动脉怒张、搏动增强或减弱并伴有触痛、小剂量糖皮质激素治疗反应不佳等，需动脉造影、超声、活检等进一步协助诊断；②类风湿关节炎（RA）：以对称性小关节滑膜炎为主要表现，常有类风湿因子和抗环瓜氨酸多肽抗体阳性；③多发性肌炎（PM）：以进行性近端肌无力为主要表现，出现肌萎缩、血清肌酶升高、肌电图异常，肌肉活检示淋巴细胞浸润、肌纤维萎缩；④纤维肌痛综合征（FMS）：有固定对称的压痛点，肌力和关节正常，常伴有睡眠障碍、紧张性头痛、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎等，ESR和CRP一般正常，对糖皮质激素治疗无效；⑤根据相关疾病的特点和表现，进一步排除如感染、肿瘤、其他风湿性疾病。

目前糖皮质激素是治疗PMR主要且十分敏感的药物。本组全部13例均使用泼尼松为基本治疗措施，起始剂量为15 mg/d，2例最大剂量用至30 mg/d，显效剂量中位数为20 mg/d，短期效果显著，并以7.5～15 mg/d维持治疗均在12个月以上，远期疗效肯定。本组2例因泼尼松用至30 mg/d出现激素抵抗而加用甲氨蝶呤10 mg/周，6周后激素抵抗现象消失，显示合用小剂量免疫抑制剂对消除激素抵抗有一定作用。常规剂量的植物类药物——白芍总甙、雷公藤多甙等对疾病治疗及预防复发有一定到帮助作用。本组1例激素停药后复发，分析原因为减量过快、疗程过短，使用泼尼松20 mg/d治疗1周后症状及ESR均恢复，显示了激素治疗的重要作用和意义。因此临床遇到老年人长期低热伴肌痛、肌无力，ESR持续>50 mm/h，在除外肿瘤、感染及其他结缔组织病后，应考虑到PMR的可能，必要时小剂量糖皮质激素治疗常是诊断的重要佐证，亦列为2011年诊疗指南诊断标准的一项重要参考指标。但由于该病多发于老年人，长期小剂量糖皮质激素治疗引发的不良反应应引起临床重视。

[1]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2011，15（5）：348-350.

[2]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2004，8（8）：506-507.

[3]毕鸿雁，张 巍，沈光丽，等.风湿性多肌痛的骨骼肌病理改变特点[J].中华老年医学杂志，2006，25(11):832-835.

[4]叶任高，陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.917-918.

[5]尚桂莲，刘建华，石晓建.风湿性多肌痛19例临床分析[J].中华风湿病学杂志，2007,11(7):444-445.

[6]罗 薇，张 文，曾小峰，等.风湿性多肌痛86例回顾性临床分析[J].基础医学与临床，2010，30(2):194-197.