经导管介入封堵治疗先天性心脏病

赖 勇，徐海霞，乔军选

先天性心脏病（先心病）发病率0.108%~1.38%，我国每年有数十万先心病患者出生[1]，很大部分先心病患者需手术治疗。随着经验的积累、介入材料和技术的不断改进，使介入治疗得到广泛开展[2]。2005—2011年笔者所在医院共完成经导管封堵治疗先心病158例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005—2011年经导管介入封堵治疗158 例，其中室间隔缺损（ventricular septal defect）37 例，动脉导管未闭 （patent ductus arteriosus）58例，房间隔缺损（atrial septal defect）63 例。男 97 例，女 61 例；年龄 4~42 岁，平均8.5岁。动脉导管未闭直径无限制，房间隔缺损患者均为中央型，缺损直径<30 mm，室间隔缺损直径<12 mm，无反向分流，且室间隔缺损局部解剖需满足以下条件：①室间隔缺损位于膜部；②缺损上缘距主动脉瓣2 mm以上；③室间隔膜部瘤形成未影响右室流出道。经导管介入封堵患者选择主要经心脏超声筛选，主要观察以下心脏切面：①左室长轴切面；②主动脉短轴切面；③心尖四腔切面；④剑突下四腔切面；⑤大血管短轴切面。重点观察室间隔、房间隔缺损边缘情况，动脉导管未闭大小，形状。所有158例均应用国产Amplatzer封堵器。

1.2 方法 所有158例治疗均在全身肝素化（1 mg/kg）下进行，超过1 h追加肝素0.1 mg/kg，全程心电图、血氧饱和度监测。<12岁不能配合的患者给予氯胺酮静脉麻醉，≥12岁者给予利多卡因局部麻醉。室间隔缺损封堵先穿刺股动静脉，分别置入动脉鞘保护血管，猪尾导管送至左室，选择左室长轴斜位造影，观察室间隔缺损形态并测量基底、出口大小及距主动脉瓣距离。用改良猪尾导管或右冠状动脉导管从左室侧通过室间隔缺损到右室，将超滑软导丝沿导管送至肺动脉或上腔静脉，然后用抓捕器从股静脉端拉出，建立动静脉轨道，根据造影显示室间隔缺损形态、分流束直径、是否有膜部瘤、膜部瘤牢固程度、室间隔缺损基底大小及距主动脉瓣距离等选择合适的封堵器；选择对应的输送系统，将输送鞘从股静脉侧沿动静脉轨道送入左室心尖部，沿输送鞘管将双盘状封堵器用推送杆送至左心室释放前伞，缓慢回撤长鞘和输送推杆直至前伞直立紧贴室间隔的左心室面，将封堵器腰部卡到缺损部位或膜部瘤破口，经 TTE及X线观察，确认前伞位置合适，固定输送推杆后撤长鞘，使后伞在右室面释放，并且不影响主动脉瓣功能，完成封堵。撤出导管和鞘管压迫止血。房间隔缺损及动脉导管未闭患者不建轨道，房间隔缺损封堵时将长导管放入左上肺静脉，然后换加硬导丝，经导丝送入输送鞘管；动脉导管未闭时将长导管丝放于胸主动脉而后送入输送鞘管。释放封堵器的方法类似室间隔缺损操作。1.3 术后观察及随访 术后常规心电监护2 d，口服阿司匹林 3～5 mg/kg·d 抗凝 6 个月。术后 24 h 及 1、3、6、12 个月，常规复查心电图、胸片及心脏B超，观察心脏影像大小，肺血多少，封堵器位置形态，是否有血栓形成，左室舒张末内径变化，以后每年均复查心电图及心脏B超。

2 结果

左室造影提示37例室间隔缺损患者左室造影测量室间隔缺损直径4~9 mm，平均6.5 mm，其中有膜部瘤形成2例，共用36只双盘伞封堵器，在降主动脉起始部造影显示导管直径在5~12 mm，平均7.5 mm，其中管型51例，漏斗型7例，共用封堵器58个，全部封堵成功。TEE检查结果63例房间隔缺损均为中央型，直径5~20 mm，所有房间隔缺损直径均由术前TTE确定。全部158例置入封堵器后未影响二、三尖瓣及主动脉瓣功能，无封堵器脱落等并发症。术后随访复查，全部158例均闭合良好，无残余分流。术后心电图提示1例室间隔缺损封堵患者出现一过性房室传导阻滞，术后3个月随访恢复室性心律，其余患者均为窦性心律。

3 讨论

先天性心脏病介入治疗有30余年历史，至1997年Amplazter封堵器问世后，取得快速发展。目前国产Amplazter封堵器性能可靠，价格相对较低，已为大多数先天性心脏病患者使用。

动脉导管未闭封堵术是最早采用封堵术的先天性心脏病，技术操作简单并发症少。目前对于年龄较大，肺动脉压较高患者可行试封堵，待肺动脉压明显下降后再释放封堵器。

对于房间隔缺损，介入封堵术可治疗直径<30 mm缺损，并有房间隔缺损直径>40 mm封堵成功的报道。主要并发症有心脏穿孔致心脏压塞、封堵器脱落等，由于左心耳壁薄，易被损伤，要注意防止，一旦发生须立即行心包穿刺引流或开胸手术；由于房间隔缺损相对较大，特别是在缺损上、下缘较短、较软时易发生封堵器脱落，如临床上怀疑封堵器脱落，须立即开胸手术。随着术前超声检查对房间隔缺损的全面了解及封堵技术不断改进、病例的严格选择，封堵成功率已明显提高，封堵器脱落已少见。

室间隔缺损封堵术近年已广泛开展，主要适应于直径<10 mm的膜部室间隔缺损；室间隔缺损封堵技术难度较大，主要操作难点是建立左室—室间隔缺损—右室动静脉轨道；由于缺损靠近主动脉瓣，封堵器置入后可能影响主动脉瓣关闭功能；封堵器压迫致局部组织水肿可能导致房室传导阻滞并发症。室间隔缺损封堵近期疗效满意，但还需要长期的随访和观察，随着介入治疗技术和装置的不断改进和成熟，只要严格掌握适应证、规范操作、密切随访，相信并发症的发生将进一步降低。

综合文献报道及实际操作过程笔者体会，在先天性心脏病介入封堵治疗过程中有以下几点值得注意：①经导管介入封堵患者年龄最好>3岁，体重>10 kg，房间隔缺损残缘>5 mm且边缘硬度足够支撑封堵器，室间隔缺损边缘距主动脉瓣距离要>2 mm；②术前心脏超声诊断尤其重要，手术医师应该掌握超声诊断的基本常识，在术前应该亲自观察超声图像，明确缺损大小、部位及缺损与临近组织的关系；③按导管操作规范有序进行，不急躁，动作轻柔可靠，勿暴力操作，尤其是鞘管进入缺损过程中要缓慢推进；④及时补充肝素，防止血管及导管内血栓形成；排尽鞘管内气体，防止气栓形成；⑤室间隔缺损膜部瘤有多个开口时应注意封堵入口，从较大的开口处建立导丝轨道，以免输送系统进入困难。

综上所述，先天性心脏病介入治疗创伤小、成功率高、并发症少、疗效确切、不输血、术后恢复快、价格适中，已成为一种成熟的介入技术，适应于大部分简单先天性心脏病患者，随着技术不断提高，理想介入器材的国产化及新材料的研制，将使更多的 CHD患者受益。

[1]秦永文.先天性心脏病的流行特征[M].上海：上海科学技术出版社，2005.1.

[2]张顺玉，李 寰，刘建平，等．膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析[J]．中华儿科杂志，2005，43（1）：35－38．

[3]蒋世良，徐仲英，赵世华，等.先天性心脏病介入治疗并发症分析[J].中华心血管病杂志，2009，37(11):976-980.

[4]Di Bardino DJ，McElhinney DB，Kaza AK，et al.Analysis of the US Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience database or adverse events involving Amplatzer septal occluder devices and comparison with the Society of Thoracic Surgery congenital cardiac surgery database[J].J Thorac Cardi ovasc Surg，2009，137(13):1334-1341.

[5]Janus B，Krol Jswien W，Demkow M，et al.Pulmonary artery dissection：a rare complication of pulmonary balloon valvuloplasty diagnosed 11 years after the procedure[J].J Am Soc Echocardiogr，2006，19(9):5-8.

[6]刘廷亮，王玉林，张建军，等.经导管室间隔缺损封堵术后传导阻滞的处理及随访[J].中国实用儿科杂志，2007，22(2):98-100.