孕32周腹膜后巨大血肿致孕妇死亡1例

王 雁

患者，女，43岁。因“停经8个月，右腹部疼痛2 h余”入院。自诉平素月经规律，末次月经2011￣01￣25。10年前顺产1次。孕早期恶心、呕吐、乏力等早孕反应不明显。停经4个月自觉胎动。有3年高血压病史，坚持口服降压治疗，孕期停止药物，曾监测血压 160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未处理。2 h前患者突然出现右腹部疼痛，伴下坠，出汗，无心慌、恶心、呕吐等不适，由急诊科转入。彩超示：晚孕单活胎，胎儿心动过速。入科查体：体温35.8℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压124/80 mmHg。心肺听诊无异常。腹膨隆，右上腹轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。产科检查：宫底剑突下四横指，胎先露头，监测胎心率167～177次/min。内诊检查：S=高浮、宫颈长约2 cm、宫口1 cm。尿蛋白2+ 。 WBC 23.9×109/L，RBC 3.0×1012/L，HGB 80 g/L，PLT 319×109/L。 血凝系列：TT14.3 s，FIB1.5，肝肾功能正常。 否认外伤史。诊断：宫内妊娠32+4周，G2P1腹痛待查，胎盘早剥？胎儿宫内窘迫。入院监测胎心，密切观察病情变化。入院2 h患者突然诉腹部疼痛加重，腹胀下坠，心慌，查心率68次/min，血压72/38 mmHg，面色苍白，大汗淋漓，右侧全腹部压痛，反跳痛明显，右肋缘下压痛明显，有强直宫缩，胎心68～92次/min。急诊床旁彩超示：胎盘早剥。考虑胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、休克，慢性高血压合并妊娠，急诊行剖宫产加剖腹探查术。术中见腹腔内少量血性腹水，子宫下段右侧阔韧带向上至右侧腹膜后一约25 cm×20 cm的血肿，表面渗血，色鲜红。见妊娠子宫，左移，子宫下段至阔韧带见约10 cm×8 cm的血肿。外科会诊，考虑血肿出血量约1000 ml，寻找出血部位困难，手术危险性极大，建议压迫血肿止血，因手术风险大家属放弃手术治疗。刺破子宫血肿暴露子宫下段，吸出血性羊水约300 ml娩出一女婴，Apgar评分1 min 2分，患者家属要求早产儿出院。胎盘胎膜完整，查见胎盘有大小约3 cm×4 cm的压迹。给予催产素40 U静脉注射及米索前列醇片0.6 mg纳肛，子宫不收缩，行子宫次全切除术，术中出血约500 ml，术中输悬浮少白细胞红细胞4个单位，病毒灭活冰冻血浆4个单位。尿量约400 ml，术后血压90/50 mmHg。患者清醒。术后给予止血、补充血容量、积极抗休克等治疗。术后4 h患者呼吸急促，心率138次/min，血氧饱和度逐渐下降，血红蛋白进行性下降，呼吸心跳骤停。考虑腹膜后仍有活动性出血，可能为较大静脉或小动脉破裂。致失血性休克血压下降、氧饱和下降、心脏骤停，且出现呼吸窘迫、酸碱失衡、心衰、肾衰、肝功能异常、DIC等并发症的发生，家属放弃治疗，签字出院。

腹膜后血肿多是腹部损伤的并发症而自发性腹膜后血肿非常罕见，可发生于任何年龄，发病原因复杂，临床表现不典型，诊断、鉴别诊断比较困难，误诊率很高。对于开放性腹内脏器损伤的腹膜后血肿患者，一般多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，大多数能够及时手术。而对闭合性腹膜后血肿的处理则意见不一，认为腹膜后血肿主要是腹膜后小血管损伤出血或盆壁静脉丛、盆腔小动脉出血形成，完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用，一旦切开探查，会导致无法控制的大出血，增加病死率。另外完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染。因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高。但选择手术探查与观察非手术治疗有时是极其困难的。临床上常因持续出血处理不当使多脏器功能衰竭致死。

腹膜后血肿在妇产科更为少见，本文患者孕32周出现腹膜后血肿，因无外伤史，则考虑自发性破裂。患者属高龄孕妇，高危妊娠，可能有血管硬化，自发破裂出血。加之有慢性高血压病史，孕期未治疗，加重了血肿的形成。此例患者腹膜后血肿大，罕见，手术风险大，非手术治疗虽得到缓解，但患者病情仍进行性加重，并发症逐渐发生，考虑腹膜后存在有活动性出血，且出血速度快，量多，常见为静脉破裂，但不除外小动脉破裂，最终多脏器衰竭致死。对于此类高危妊娠患者，应该切实做好孕期保健与治疗。出现身体异常，应尽快确诊，对症治疗，避免意外发生。