大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白冲击治疗重症天疱疮患者的护理

朱蓓蓓 王妍妍 韩春 曹春艳

（1.中国医学科学院皮肤病医院，江苏 南京210042；2.江苏省淮安市第一人民医院，江苏 淮安223300）

天疱疮（Pemphigus）是一组发生在皮肤黏膜以大疱为基本损害的自身免疫性大疱性皮肤病，其特点是致病性自身抗体直接作用于靶抗原。临床表现为正常皮肤或黏膜上成批出现松弛，极易破裂的水疱、大疱，疱壁薄，尼氏征阳性。皮损瘙痒、灼痛为其主要临床特征。重症者并发感染、败血症可危及生命，激素副反应、继发感染或全身衰竭是导致死亡的主要因素。在实际工作中，我们发现应用大剂量糖皮质激素的同时联合免疫球蛋白冲击治疗，其疗效远远高于单纯使用糖皮质激素治疗。2012年1～5月，我科共收治2例重症天疱疮患者，早期采用大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白冲击治疗，并针对患者的实际情况给予针对性地护理，患者皮肤黏膜创面愈合良好，病情得以控制，疗效显著，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 例1，女，46岁，经组织病理及直接、间接免疫荧光诊断为天疱疮。皮损占体表面积的50%～70%。全身多处皮肤破溃、渗出，暴露出鲜红色糜烂面，摩擦后糜烂面扩大，表皮脱失，部分创面有脓性分泌物。

1.1.2 例2，女，56岁，临床症状结合组织病理，直接免疫荧光确诊为天疱疮。四肢、躯干可见大小不等的水泡、大疱，尼氏征阳性，伴大面积的表皮剥脱糜烂、渗液、结痂、疼痛，皮肤剥脱面约占体表面积的60%～80%。

1.2 方法

1.2.1 例1，首选甲强龙80mg/d静滴，同时给予环磷酰胺0.8g静脉冲击，每周1次。2周后原糜烂面不干燥并仍有新疱出现。第16天行人免疫球蛋白22.5g（0.4g/kg）静脉泵入，qd，连续5d。第21天地塞米松20mg加入NS中静滴，qd，治疗10d后根据病情好转情况糖皮质激素逐渐减量。患者使用人免疫球蛋白2～3d后无新发水疱，渗液减少。第5天起水疱及糜烂面逐渐干涸结痂，尼氏征转阴，黏膜损害消退。治疗10d后皮损开始上皮化，可见新生肉芽组织，35d后皮损完全消退，仅留有色素沉着，第58天痊愈出院。

1.2.2 例2 入院后第2天行人免疫球蛋白20g（0.4g/kg）静脉泵入，1次/d，连续5d。第12天地塞米松20mg加入NS中静滴，qd，治疗12d后减为16mg。18d后皮损又逐渐增加，全身又新起10余个大小不等的水疱，但因经济原因未再次使用免疫球蛋白治疗，后合用免疫抑制剂麦考酚酸酯片1 000mg，3次/d，才完全缓解。治疗期间间断使用利尿剂并给予人血白蛋白静滴，以减轻由于皮损处水疱破溃后，大量液体渗出及蛋白丢失导致的下肢凹陷性水肿。治疗后第28天大部分皮损面积缩小、干燥并开始结痂→痂皮脱落，第42天起痂下皮肤逐渐愈合。皮损痊愈后遗留色素沉着斑，住院后61d痊愈出院。

2 护理

2.1 创面护理

2.1.1 黏膜的护理 2例均出现眼部黏膜和口腔黏膜的损害，例1还伴有会阴黏膜的糜烂。眼部分泌物增多时，每日用生理盐水冲眼2～3次，然后用生理盐水湿敷双眼，保持眼部清洁。同时采用抗生素眼药水和皮质内固醇激素类眼药水每3～4h交替滴眼，滴眼时嘱患者轻轻转动眼球，并闭眼5min。早期应用糖皮质激素类溶液滴眼，可避免发生睑球粘连。因患者口腔内有破溃，疼痛明显，遵医嘱用1%的利多卡因液500ml加地塞米松10mg加庆大霉素16万U配制成漱口液，嘱患者在每次进餐前10min含漱，以缓解疼痛；餐后予3% 的碳酸氢钠溶液（5% 的碳酸氢钠原液与生理盐水混合调配而成）漱口，4次/d（三餐后及睡前）。鼓励患者勤漱口、多饮水，保持口腔清洁。针对口腔局部糜烂，给予曲安奈德注射液1ml加2%盐酸利多卡因1ml混合后局部黏膜下封闭，每周1次，3周后患者口腔糜烂明显好转，逐渐愈合。例1同时还伴有会阴黏膜受损，我们每日给予1∶8 000高锰酸钾溶液清洗2次，并嘱患者便后用温开水冲洗，以保持局部清洁、干燥。

2.1.2 皮肤创面的护理

2.1.2.1 例1采用传统换药方法。该患者皮损集中在前胸、四肢，入院后每日用1∶5聚维酮碘棉球清洗创面，6d后对糜烂破溃的皮损，根据皮损分泌物培养结果改用0.1%雷佛奴尔溶液清洗，清洗过程中尽量不使水疱破溃，对松懈但尚未剥脱的表皮给予保留及保护。用眼科弯镊将皮损表面的分泌物、浮痂、坏死组织形成的伪膜去除干净，创面清洗后用烤灯或红外线灯置于30cm处照射15～20min，2次/d。创面渗液减少或较干燥后，凡士林油纱外敷，减轻患者反复换药的疼痛感和出血，有利于减少渗出、促进创面干燥结痂，预防感染，为皮损愈合提供了良好的环境。此后采用暴露疗法，创面完全暴露，室温保持在25～28℃。保持创面的清洁、干燥，定时翻身，每2h翻身一次，避免创面长时间受压，翻身时避免拖、拉；用我院自制的床上支架支撑被盖，以保护创面。患者渗出多时床上垫2～3块20cm×20cm大棉垫以利于渗液吸收，浸湿后及时更换。同时采用湿敷的方法，将6～8层无菌纱布用0.02%呋喃西林浸湿后拧至不滴水，轻敷在患者四肢及躯干，2次/d，每次湿敷面积不超过体表总面积的1/3，以达到减少渗出，预防感染，去除黑痂及油腻性分泌物的目的。

2.1.2.2 例2在传统换药方法的基础之上采用新型浅表创面敷料。由于该患者背部及骶尾部有大面积糜烂渗出，生理盐水清洗创面，烤灯照射15～20min后以新型藻酸钙敷料控制渗液保护创面，以利于皮损处受压。5d后患者躯干及四肢大部分皮损渗血、出血减少，糜烂面逐渐缩小，10d后仅臀部、肩胛部等受压部位有较小范围的片状糜烂面及渗出，改为在局部交替涂一层厚厚的呋喃西林软膏或盐酸金霉素软膏，每2h一次，防止皮肤与床单粘连。由于患者背部皮损面积较大，我们选择将患者涂抹外用药后卧于无菌床单上，以预防感染，保护皮肤。

后期2例患者待皮肤基本长好后，均给予1∶8 000高锰酸钾液药浴，隔日1次，每次10～15min，可清除痂皮分泌物，减少渗液及创面感染的机会，有效缓解疼痛，促进创面的愈合［1］。对痂皮已脱落，表面清洁无分泌物的创面，可局部喷令皮欣，2次/d，喷后暴露10～20min，可促进表皮的生长。

2.2 用药的护理

2.2.1 应用大剂量糖皮质激素的护理 患者长期大量使用糖皮质激素后会出现糖皮质激素的各种副作用，少数患者死于糖皮质激素的相关并发症。皮损面积越大，控制病情所需要的糖皮质激素用量越大，其并发症发生率及病死率越大。大剂量激素可导致的不良反应主要是：感染、高血压、高血糖、胃十二指肠溃疡或穿孔、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、精神障碍等［2］。每4h监测1次患者生命体征及血糖的变化，密切观察患者有无感染征象，询问患者有无消化道不适，有无黑便，定期检查大便常规及隐血实验等，警惕消化道出血的发生。

2.2.2 免疫球蛋白冲击治疗的护理 据报道［3］，免疫球蛋白不良反应的发生率为1%，主要为头痛、恶心、呕吐、寒战、发热、腹泻及过敏反应等，可能与个体差异或输注过快有关。输注免疫球蛋白时，速度宜慢，我们设置静脉泵入的速率为：开始的滴速为40ml/h，若无不良反应，逐渐加快滴速，第2瓶50ml/h，第3瓶60ml/h，并维持此速率。因为免疫球蛋白为异体蛋白，密切观察有无过敏症状和体征如：皮肤有无红斑、丘疹、风团等表现，以及一过性头痛、恶心、心慌、喉头水肿、休克等反应［4］。免疫球蛋白放于冰箱保存，输液前于常温下复温。最好保证同一批次的免疫球蛋白足够供应，不同批次的免疫球蛋白输注前后及输液前后均需生理盐水间隔与冲管。2例患者均因皮肤剥脱，无法实施心电监护，在输注过程中手工测血压，30min一次，严密观察患者反应，注意有无输液反应、变态反应的发生。2.3 感染的护理 重症天疱疮皮损糜烂广泛，加之应用大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂，易并发感染。做好皮损表面的护理，保持创面清洁干燥，促进创面结痂愈合是预防感染的关键。用药前做创面细菌培养及咽拭子霉菌培养，视药敏结果选用有效抗生素以预防感染。本组2例均出现高热和感染征象。例1WBC 20.1×109/L，例2WBC 16.4×109/L，严格遵循无菌技术操作原则。提供单人房间，给予保护性隔离，病室每日定时开窗通风，紫外线空气消毒2次/d，每次30min。每日更换消毒床单、被套，保持床铺无菌、清洁、干燥，限制探视人数，避免交叉感染。例1急性期体温最高达39.4℃，给予抽取血培养，冰袋物理降温，根据感染情况、血培养、分泌物细菌培养药物敏感试验结果，遵医嘱给予相对敏感的抗生素治疗。本例血培养加药敏试验分离出金黄色葡萄球菌，给予万古霉素静脉滴注，24h后体温下降至37.2℃。例2体温最高达38.8℃，伴畏寒及寒战，给予保暖，遵医嘱给予补液及复方对乙酰氨基酚等药物退热，4h后体温降至37.5℃。2例患者在急性期后仍间断低热，体温波动在37.5～38℃，遵医嘱给予左氧氟沙星静脉滴入。由于发热、创面大量渗出，患者住院期间，每周测量体重一次，准确记录24h出入量，严密监测肝肾功能、血生化指标，避免水、电解质、酸碱平衡紊乱。

2.4 疼痛管理 换药前遵医嘱给予镇痛治疗，给予氯酚曲马多缓释片37.5mg换药前0.5h口服，同时将利多卡因20ml加庆大霉素80万U加维生素B610ml加入生理盐水500ml中配成溶液湿敷皮损，维生素B6可滋润皮肤，软化痂皮，庆大霉素起到局部消炎作用，利多卡因可减轻皮肤的疼痛感。换药时动作轻巧迅速，并局部不断外喷新霉素乳剂，减轻疼痛刺激。

3 小结

免疫球蛋白被广泛应用于治疗一些结缔组织病、自身免疫性大疱病、中毒性表皮坏死松解症等多种皮肤病，是近年来发展起来的一种新方法。免疫球蛋白是由B淋巴细胞产生的含广谱抗细菌和抗病毒活性的IgG抗体，具有天然保护机体的作用，是机体免疫系统重要组成部分，在免疫调节和防治感染中起着重要作用［5］。大剂量静滴免疫球蛋白作为一种免疫调节疗法，与糖皮质激素联合治疗自身免疫性大疱病，可减少激素用量、迅速缓解病情、较快地控制症状、加快皮损恢复、缩短病程、降低副作用和死亡率，在治疗自身免疫性大疱病中疗效肯定。天疱疮大多伴有大面积皮肤剥脱，容易感染，所以护理难度较大，减轻患者疼痛，促进创面愈合是护理面临的主要问题。在严密的病情观察、精心的创面护理的基础上，观察免疫球蛋白及糖皮质激素等用药后的反应及其不良反应十分重要。我们通过每日评估患者的皮肤情况，仔细检查患者有无新发水疱、全身皮损有无好转、糜烂面有无缩小、创面渗出无减少、分泌物有无异味，与医生共同协商治疗及换药方案，并制定相应的护理措施，及早控制皮肤损害，尽早使糜烂面得到愈合。总之，在疾病发展的不同阶段，应根据不同的皮损表现、部位、大小和范围，采用不同的药物及相应的对症护理措施进行护理；与此同时，预防感染、病情观察和创面护理是天疱疮患者护理的关键，也是提高疗效，降低病死率的重要保障。

［1］靳培英.皮肤病药物治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：204-206.

［2］季素珍.皮肤病性病护理学［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：34-35.

［3］Schwartz SA.Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders［J］.J Clin Immunol，2009，10（2）：81-89.

［4］陈滨.静脉注射免疫球蛋白在皮肤科的应用［J］.中国麻风皮肤病杂志，2007，23（11）：993-995.

［5］眭洪峰，孙新芬，翁孟武.丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗自身免疫性大疱病26例观察疗效［J］.中国皮肤性病学杂志，2005，19（9）：539-540.