低切开窗旷置配合置管冲洗引流术治疗高位肛周脓肿40例

沙静涛 曾 进 西安市中医医院肛肠科（西安710000）

高位肛周脓肿是肛肠外科治疗较困难的疾病之一，现在常用低切高挂的手术方法，但其治疗周期长、痛苦重，甚至肛门功能有可能存在不同程度的损伤。所以减少并发症及后遗症的发生、缩短疗程，是现在肛肠科领域研究较多的一个问题。2010年6 月～2012年12月笔者通过低切开窗旷置配合置管冲洗引流术，治疗40例高位脓肿，取得很好的效果，现报道如下。

临床资料 本组40例，男38例，女2例；年龄20～69岁；病程3～10d。诊断标准参照1994年国家中医管理局颁布《中华人民共和国中医药行业标准》［1］中的肛门直肠周围脓肿的诊断部分，即脓腔穿过外括约肌深部以上且波及多个肛周间隙者。

治疗方法 低切开窗旷置配合置管冲洗引流术：鞍麻后，患者取截石位，按常规行直肠、肛管及周围皮肤消毒、铺巾。检查脓肿位置及大小，初步判断内口位置。在脓肿波动最明显处，作放射状切口，排出脓液。以中弯钳深入切口内，钝性分离纤维膈，适当清除坏死组织。低位切开后，在高位尚未敞开的脓腔内放置一橡胶管，橡胶管上端剪开6～8个小孔，将橡胶管下端缝扎固定在创缘皮肤上。若脓腔较大，波及坐骨直肠窝者，在距肛缘2cm 以外开多处长约2cm 放射状的窗口，使窗口之间在皮下相通并旷置，窗口与窗口之间的皮桥不超过3cm。将窗口与窗口之间旷置部分用橡皮胶圈贯穿脓腔引流，两段端以10号丝线结扎，使胶圈呈悬空松弛状态。处理后的脓腔用双氧水、生理盐水及甲硝唑注射液冲洗，脓腔内及窗口中填塞凡士林油纱条，外敷无菌纱布，宽胶布固定，手术完毕。

术后处理：术后常规给予抗生素3d，手术后3 天控制饮食及排便。72h开始口服痔瘘内消丸（院内制剂）清热解毒，利湿通便，每日便后痔炎冲洗灵坐浴后，常规换药。

换药方法：术后每次便后用温开水坐浴，换药时用双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑液通过留置引流管反复冲洗脓腔，转动橡皮筋，保证引流通畅，初期填入院内制剂拔毒膏及中后期应用生肌九华膏纱条引流，直至痊愈。

疗效标准 参照1994年国家中医管理局颁布《中华人民共和国中医药行业标准》。治愈：症状及体征消失，伤口愈合；好转：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

治疗结果 40例患者住院时间15～45d。患者伤口全部愈合，肛门功能正常，症状体征消失，无肛门失禁、狭窄、畸形、缺损。随访3～24 个月，形成肛瘘3例，均行二次手术治愈。

讨 论 肛周脓肿是肛腺受细菌感染后在肛门周围软组织形成的化脓性疾患。这些脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙，并且最终形成肛瘘。肛周脓肿是一种常见病、多发病，男性多见，起病急、疼痛剧烈、发病快。一般抗菌药物治疗难以奏效，尽快手术是治疗的正确方法。

肛周脓肿传统的手术方法是采取分期手术，即先行肛周脓肿切开引流，待肛瘘形成后再行肛瘘手术。但有患者痛苦大、疗程长、反复发作使瘘管复杂化的弊端。如何使肛周脓肿一次根治而不形成肛瘘，广大国内外临床工作者根据肛门局部的解剖、生理、病理特点、致病菌及抗生素、中草药制剂的使用等方面进行了许多有益的探索，大大提高了一次治愈率。

对于位于肛管直肠环以上的骨盆直肠间隙脓肿或直肠后间隙脓肿，如果一次切开必然会切断肛管直肠环，损伤肛门功能而导致大便失禁，而仅行单纯脓肿切开引流，不处理内口及感染的肛腺，又可能会形成高位肛瘘，需二次手术，增加病人痛苦［2］。针对高位肛周脓肿，多采用一期切开挂线术，即在切开脓肿排脓的同时，切开低位括约肌，包括位于肛管直肠环以下的外括约肌皮下部，外括约肌浅部和内括约肌，对肛管直肠环以上与内口相通的部分组织采用橡皮筋挂线法，使之在术后边勒开边修复以防止大便失禁。此方法提高了一次治愈率，使病人免遭二次甚至多次手术的痛苦，同时也避免了肛门功能的严重受损［2］。由此而衍生了多种手术方式，治疗原理基本相近，但实际操作又各具特色。具体治疗方案有保留皮桥根治术［3］，窗式引流挂线术［4］，单切口留置输液管加中药冲洗换药术［5］，一期根治术加内口切开修补术［6］，一次性切开挂线对口引流术［7］、多切口虚挂引流术［8］等，均取得较好疗效。

近几年来，我们在临床工作中，一直致力于肛周脓肿，尤其是高位肛周脓肿的根治手术方法的研究，并有所心得。采用低切开窗旷置配合置管冲洗引流术治疗高位肛周脓肿，创新之一：采用在脓腔顶部放橡胶管的方法，其引流通畅优于纱条，而且换药时彻底清洁冲洗脓腔深部，若像常规换药时用止血钳钳夹消毒棉球很难操作，并极易引起创面渗血。每日给予痔炎冲洗灵中药外洗及坐浴消肿止痛，并初期给予拔毒膏纱条换药可化腐生肌，后期应用生肌九华膏可收敛生肌，促进伤口愈合；再者橡胶管配合中药膏剂有利于刺激肉芽生长，加速脓腔闭合，并且随着橡胶管的缓慢外移，使腔隙内肉芽组织的填充充实，减少死腔的发生，以致提高手术成功率。创新之二：在窗口间挂入松弛橡皮筋持续的旷置引流，可使脓腔始终保持引流通畅，促使创面及脓腔内的污物排出，此法皮肤损伤较少，待到腔隙基本闭合时抽出橡皮筋，很快就能愈合。本手术能够保留肛门括约肌，保护肛门功能，保持肛周形态及功能的完整性，减少损伤、减轻病人痛苦、提高一次治愈率、缩短切口愈合时间、减少住院时间及费用、大大降低形成肛瘘的可能性。

［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.中医药管理杂志，1994：06.

［2］ 张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵州：贵州科技出版社，2000：445.

［3］ 张海鹰，邱运梅，金艳玲.保留皮桥切开根治术治疗肛周脓肿临床观察［J］.牡丹江医学院学报，2007，28（4）：67－68.

［4］ 王 伟，李忠卓.窗式引流挂线治疗马蹄形肛周脓肿126例［J］.中国实用乡村医生杂志，2007，14（3）：59.

［5］ 张 波，李德伟，施南昆，等.单切口留置输液管加中药冲洗治疗马蹄形肛周脓肿［J］.实用中西医结合临床杂志，2005，5（5）：40－41.

［6］ 李秀萍，陈达恭，董全进.肛旁脓肿行Ⅰ期根治性手术疗效的探讨［J］.大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：129－130.

［7］ 文建珍.一次性切开挂线对口引流术治疗蹄铁型肛周脓肿38例［J］.中医肛肠病杂志，2010，30（7）：48－49.

［8］ 史仁杰，黄继承.多切口虚挂引流术治疗多间隙高位肛周脓肿32例［J］.河北中医，2008，30（2）：136－137.