益气养阴活血汤治疗糖尿病性肾病蛋白尿40例

赵建明 陕西省勉县中医院内科（勉县724200）

糖尿病性肾病是糖尿病全身性微血管病变的并发症之一。糖尿病肾病发展至Ⅱ、Ⅲ期主要以蛋白尿为主，而蛋白尿的出现是糖尿病性肾病的诊断指标之一，也是判断肾病进展的主要指标，因此有效控制蛋白尿十分重要。笔者自2009年以来，采用益气养阴活血类中药配伍组方联合降糖药（包括胰岛素）在治疗糖尿病性肾病蛋白尿获得较为满意疗效。现报道如下。

临床资料 本组病例40例，均来自我院门诊及住院患者，其中男21例，女19例；年龄35～76岁，中位年龄60岁；2型糖尿病病史5～15年，蛋白尿病程最短1月，最长10年；尿蛋白均阳性，尿蛋白定性（＋～＋＋＋），24h尿蛋白定量0.2～5.6g，血清血肌酐、尿素氮升高或正常，所有病例排除尿路结石、感染、发热及用肾毒性药等影响尿蛋白的因素。

诊断标准 2型糖尿病的诊断按照1997年美国糖尿病协会（ADA）诊断标准。糖尿病性肾病按照Mogensen 诊断的标准，24h 尿蛋白定量0.15～7.46g。中医诊断按第7版《内科学》糖尿病肾病，辨证属气阴两虚兼血瘀。

治疗方法 原口服降糖药、使用胰岛素者继续使用，定期检测血糖，中药自拟养气益阴活血汤加减。基本方：生黄芪30～60g，怀山药20g，丹参、生地黄各30g，水蛭3～6g，芡实15g，黄连、酒大黄、红花、丹皮各10g，白茅根15g，枸杞子12g。临证时可随机加减，神疲乏力、气短者，重用生黄芪并可兼加人参；血糖较高而饥饿感明显者加玉竹、熟地黄；夜尿甚加山茱萸、菟丝子；尿少、浮肿者加车前子、旱莲草、猪苓；腰膝酸软、形寒肢冷而出现阴阳两虚者加附子、肉桂。1d1剂，早晚两次温服，10剂为1疗程。

疗效标准 显效：临床症状及体征完全消失，尿蛋白持续阴性或（±）或24h尿蛋白持续＜150mg；有效：临床症状明显减轻，尿蛋白持续减少50%以上，或24h尿蛋白定量下降25%～50%；无效：症状无减轻，尿常规及尿蛋白定量达不到有效标准。

治疗结果 治疗3疗程后评定疗效，显效14例，有效21例，无效5例，总有效率87.5%。

典型病例 王某，女，65岁，退休，初诊日期：2010年10月3日。以发现血糖高6年，伴蛋白尿阳性1年余主诉来诊。患者6年前诊断为“2型糖尿病”之后服用多种降糖药，血糖控制不佳，后改用睡前甘精胰岛素皮下注射，三餐前嚼服拜糖平50mg。1年前出现蛋白尿，诊断为“糖尿病性肾病Ⅲ期”给予中西药治疗，疗效不佳，前来就诊。望中西药结合治疗，刻诊所见：神疲乏力、懒言、纳差、双下肢轻浮肿、二便调。察其舌淡红、舌体偏胖、边尖有齿痕、瘀点，苔白腻，脉细无力。尿常规：蛋白＋＋，管形（－），隐血（－），尿糖＋，酮体＋。肾功：尿素氮9.8mol／L，肌酐212.9mol／L。24h尿蛋白定量2.6g。即刻血糖10.2mol／L，诊断为“2型糖尿病”，“糖尿病性肾病”。中医辨证：消渴病，气阴两虚兼湿、淤，治以益气养阴利湿化淤，服用10剂后，查尿蛋白＋＋，患者精神明显好转，舌苔齿痕渐退。继调整再予10剂后，诸证继减，复查尿蛋白转阴。遂以此方化裁出入治疗近1月，患者症状及体征基本消失，继服7剂，复查尿蛋白阴性后停药，观察。降糖治疗同前，多次尿检均未发现蛋白。

讨 论 糖尿病性肾病是糖尿病微血管病变最常见的并发症之一。以蛋白尿为其主要临床表现。蛋白尿的出现与该病的严重程度相关，减少蛋白尿对于治疗糖尿病性肾病有着至关重要的意义［1］。

中医将糖尿病性肾病归属“水肿”“关格”等范畴。患者多有5年以上糖尿病病史，因病程日久，损伤脾、肾。蛋白尿出现中医认为是尿中精微物质流失，肾之封藏失职，与肾虚不固有关。而不论任何原因都可导致气阴两虚证的发生。气阴两虚证型是糖尿病必经阶段，气阴两虚又多兼夹瘀血证，因而本方重用生黄芪、怀山药、生地黄等以大补脾胃之气，养阴生津；丹参、红花、水蛭、大黄等以活血化瘀；黄芪功效以益气为主配合黄连、大黄泻热毒以助津液来复，配芡实、丹皮、白茅根以益气摄精，扶正固涩，活血，利湿改善肾小管的重吸收功能。诸药配伍使气旺血行，脾气健运，肾精充盈，从而达到减少蛋白尿功效。现代药理学研究，黄芪有较好地降低蛋白尿、降糖、降压和扩张血管作用，可部分纠正DM 早期肾血流动力学异常，对DN 的发生有一定预防作用［2］。大黄可抑制肾小球系膜细胞增值，抑制血管紧张素转化酶，具有延缓肾衰竭进展，保护肾功能作用。黄连具有明显抗血小板凝聚，黏附作用，改善患者高黏状态。另外还有降糖、降脂作用。益气养阴活血药有明显降低尿蛋白排泄率（UAER），改善尿β2－微球蛋白（uβ2－MG）和血液流变学作用［3］。总之，益气养阴活血汤加减治疗糖尿病性肾病蛋白尿有明显疗效。

［1］ 高 翔，梅长林.蛋白尿引起慢性肾性肾脏病肾小管损伤的机制及治疗［J］.中华肾脏病杂志，2008，24（3）：210－213.

［2］ 祁忠华，林善锲，黄宇峰.黄芪改善糖尿病早期肾血流功力学异常的研究［J］.中国糖尿病杂志，1997，7（3）：147－149.

［3］ 吴 晨，陈咸川.益气养阴活血方治疗老年早期糖尿病肾病26例［J］.陕西中医，2007，28（8）：977－980.