高血压脑出血内科治疗进展

李 敏,谭 勇

(重庆市第七人民医院神经内科,重庆,550004)

高血压脑出血是神经内科常见病及多发病,由长期高血压和脑动脉硬化导致脑内小动脉发生病理性改变所致,为脑实质性出血[1]。该病多发生于血压控制不佳,且年龄>50岁的高血压患者,通常是在情绪变化或较强体力活动的刺激下突然发病,临床表现以突然发生的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为主。高血压脑出血急性期患者病死率及致残率较高,存活的患者中仅不足半数预后良好。目前,该病的治疗仍按照如下原则进行:出血体积较小者以内科保守治疗为主,出血量大者则需行手术清除血肿[2],而该病引起的一系列病理反应中最重要的是血肿本身、血肿再扩大等所导致的脑缺血、脑水肿及神经功能损伤,在这一问题上,内科保守治疗起到了不容忽视的作用[3]。为此,本研究对近年来高血压脑出血患者的内科治疗进展进行了归纳与总结,以期为提高该病内科治疗效果提供参考依据。

1 内科治疗

高血压脑出血患者接受内科治疗的适应证包括:患者意识清醒,血肿量<20 mL或血肿直径<3cm,不需要手术切除即可缓解;患者血肿量<10 mL或神经功能缺损程度较轻;患者已处于深昏迷、呼吸骤停、双侧瞳孔散大等濒死状态。符合上述适应证的患者应首先给予绝对卧床、维持水电解质平衡、加强营养补给、控制感染、留置导尿管等一般治疗,以及口腔护理、及时吸痰等常规护理方法,同时依据具体情况选择治疗方案。

1.1 降低颅内压

高血压脑出血患者脑水肿的形成主要包括以下几个方面的原因:①颅内血肿回缩后血浆蛋白被挤入潜在白质中;②颅内血肿压迫微循环,导致周围组织发生缺氧、缺血;③颅内血肿与周围组织间形成流体静力压梯度,这些原因共同导致患者脑内水分增加、脑容积增大,形成脑水肿,进而造成颅内高压,损伤脑组织,导致预后不良。研究[4]发现,脑水肿在脑出血后6 h即可发生,且在24 h～5 d内达到高峰期;在疾病早期,血肿扩大为疾病恶化的重要因素,而在发病48 h后,脑水肿则成为重要因素之一。因此,及时降低颅内压意义重大。

降低颅内压的常用药物包括甘露醇、利尿剂、甘油果糖、人血白蛋白等。其中,甘露醇为目前最为常用的药物,该药为高渗性脱水剂,可清除自由基、抑制神经细胞膜的氧化,具有起效快、作用持久的特点。但是,该药使用时间过长易导致疗效减弱、肾功能损害以及反跳作用,其早期使用不当可加重脑出血。有研究[5]将150例高血压脑出血急性期患者随机分为3组,分别在入院后12 h内静脉快速输注250 mL和125 mL 15%的甘露醇,另一组不输注甘露醇,结果显示,大剂量甘露醇组的血肿量明显大于小剂量甘露醇组及不使用甘露醇组,说明脑出血急性期患者应用大剂量甘露醇可导致血肿扩大,而小剂量甘露醇或不使用甘露醇对血肿大小的影响不显著。还有研究[6]探讨了甘露醇不同剂量和时间对高血压脑出血患者神经及肾功能的影响,结果显示,全剂量(250 mL/次)与半剂量(125 mL/次)甘露醇对高血压脑出血患者的疗效相当,但半剂量组的肾毒性更小;另外,在发病12 h给予甘露醇治疗可更利于疾病的控制,改善预后。因此,高血压脑出血早期应用常规剂量(250 mL/次)甘露醇有增大血肿扩大风险及肾毒性的可能,可应用半剂量(125 mL/次)甘露醇或改用其他降低颅内压药物,以提高安全性。相对于甘露醇,甘油果糖药性较平缓,对肾脏毒性较小,适用于轻症患者,以及肾功能不全者。对老年患者以及伴有肾功能不全者,可以采用甘油果糖联合利尿剂的方案,但治疗过程中应严格注意水电解质平衡。有研究[7]显示,甘油果糖及呋塞米联合应用的疗效优于单用甘露醇。人血白蛋白不作为常规用药,仅适用于低蛋白血症患者。

目前,高渗盐水的应用受到广泛关注,国外学者[8-9]已成功将其应用于难治性颅内高压的治疗中,且安全性较高。国内也有应用高渗盐水治疗脑出血所致颅内高压的临床及实验研究报道[10-11],均获得满意疗效。但是,该类药物静脉用药后可能会引起血浆渗透压过高、电解质紊乱、酸碱失衡,甚至充血性心力衰竭等不良反应,在临床应用中仍受到一定限制,因此,对于该药最佳用量、用药频率及给药方式等还需进一步深入探讨。

1.2 控制血压

在高血压脑出血血肿扩大的诸多危险因素中,高血压占据主要地位,且可以进行临床调控。因此,发病初期高血压的控制已成为治疗重点。高血压脑出血患者控制血压的原则包括:①平稳降压,血压不宜过低,避免神经功能恶化;②选择降压作用起效快、t1/2时间短的药物;③在条件允许时,建议继续服用发生高血压脑出血前所服用的降压药物;④选择β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂等对脑循环影响不显著的药物;⑤禁止舌下含服钙通道阻滞剂类降压药,如硝苯地平片。

研究[12]表明,高血压脑出血患者急性期24 h内静脉注射降压药,并维持在160/90 mmHg左右,可降低神经功能损伤及血肿扩大的程度。还有研究[13-14]认为,收缩压<180 mmHg、舒张压<105 mmHg时不必降压,若血压下降过快或过低,患者脑血流量显著下降,脑供血发生障碍,容易导致神经功能不可逆性损伤等。目前,降压药物种类较多,β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂等均是首选药物,利尿剂也具有一定降压作用,同时可降低颅内压,但起效较慢,仅可作为联合用药来使用。

1.3 早期止血药物的应用

对于高血压脑出血患者是否应用止血药物,一直存在争议。患者由于长期高血压,小动脉平滑肌发生透明质变,而纤维素性坏死可引起小动脉壁部分部位变薄,在较高压力下,这些变薄的部位可向外膨出,形成微动脉瘤,当血压急剧升高时,这些微动脉瘤会发生不同程度的破裂,因此认为止血药物的应用对高血压脑出血患者疗效不明显。

近年来,临床上对高血压脑出血患者早期止血治疗的研究越来越多。理想的止血药物及方法的选择可有效预防血肿扩大。止血药物的选择应注意以下几点:①对于凝血功能正常患者具有较好的止血作用;②局部作用于内皮细胞破裂或血管损害处;③起效较快、t1/2时间短。氨基酸已等具有抗纤溶作用的止血药物已被证明对高血压脑出血患者无效,而在众多的止血药物中,巴曲酶可促进出血部位血小板聚集和释放,加速凝血酶的形成,该药可在肌注后5～10 min内起效,且疗效维持时间较长,可达 24 h。国内报道[15-16]显示,高血压脑出血患者发病6 h内应用巴曲酶可降低早期血肿扩大的发生率,较好地稳定病情,且并发症发生率低。另外,抑肽酶可通过抑制激肽释放酶间接抑制≫因子的合成,降低出血量[17];重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)可局部作用于损伤的内皮细胞及血管处,起到天然止血的作用,且半衰期短,不会导致血液高凝状态的风险,安全性高,在真正意义上实现了高血压脑出血患者的早期止血治疗,应用前景良好[18]。

1.4 其他药物

除外上述降低颅内压、控制血压、止血等药物,还有一些药物也可以改善高血压脑出血患者的预后:①钙离子拮抗剂:脑出血后,血肿周围及远隔区域存在缺血半暗带,该区域的神经细胞内钙离子聚集可导致持续脑组织损伤,从而引起血肿周围脑水肿的发生,若不进行干预,则会造成持续性的缺血性损伤。因此,应用钙离子拮抗剂可有效减轻继发性脑损伤[19]。有研究[20-21]用尼莫地平治疗高血压脑出血患者,与常规治疗相比,其原发灶缺血体积、局部脑血流量以及远隔部位的局部脑血流量均显著增加,说明尼莫地平可显著改善高血压脑出血患者的预后;②神经保护剂:神经节苷脂、依达拉奉等均是常用的神经保护剂[22-23]。该类药物可抑制自由基和游离脂肪酸的释放,解除神经细胞及血管内皮细胞的氧化损伤,减轻血管痉挛及钙超载,从而维持血脑屏障的正常作用,减轻脑水肿,抑制脑缺血-再灌注损伤,最终促进脑功能的恢复;③胰岛素:脑出血后血糖升高是其常见的应激反应之一,可能是由于脑水肿、脑出血等间接或直接导致丘脑-垂体-靶腺轴结构及功能损害所导致,此时,患者体内胰高血糖素水平显著升高,使得其与胰岛素水平的动态平衡失调,导致高血糖发生。但是,即使给予恰当的治疗,患者血糖水平在起初的72 h内均呈现波动状态[24],因此,目前临床上多依据患者具体情况,如是否是糖尿病患者、平时血糖控制情况等制定最佳治疗方案,并及时监测血糖水平,以维持血糖稳定[25]。

1.5 亚低温治疗

亚低温一直是降低颅内压、减轻脑水肿的重要措施,其主要通过抑制脑代谢、维持血流、保护血脑屏障、减少钙离子内流等减轻脑水肿,减少脑细胞结构的破坏,促进细胞间信号传递的恢复,从而促进脑细胞功能的恢复[26]。研究[27]发现,发病12 h内实施亚低温治疗的疗效最佳;颅内高压恢复至正常水平后再维持治疗24 h即可复温。病情较重者可适当延长亚低温治疗时间,但应在1周以内,因为机体处于低温状态时间过久可使免疫力下降,继发感染[28]。亚低温治疗是否可以作为高血压脑出血患者的常规治疗方法,还有待大样本的临床研究。

1.6 中医治疗

高血压脑出血属中医“中风”范畴,患者年老体衰,肝肾亏虚,阴无以制阳,导致肝阳化风,破血上行;或以饮食肥甘,脾胃受损,脾失健运而生痰,痰浊停聚,壅阻气道,蒙蔽清窍,发为本病。但无论何种病机,该病均离不开气血逆乱这一本质,离经之血即为瘀,因此本病多属血瘀证,治疗上多以活血化瘀药为主,如银杏叶提取物注射液[29]、川芎嗪注射液[30]、丹参注射液[31]等,均可改善内皮细胞功能,促进微循环,改善血液黏度,有利于血肿吸收和清除,从而加速损伤脑组织的修复。在临床上应注意辨证论治的应用,根据不同的患者施行个体化治疗方案。

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