氨甲环酸降低人工全膝关节置换术后失血量的有效性及安全性:前瞻性RCT研究

姚舒馨,姚建锋,马建兵,李 辉

(西安交通大学附属红会医院,陕西西安,710054)

据统计,美国2005年接受TKA手术者约50万,到2030年将增加至348万[1]。由于TKA术后失血量较大,高达67%的患者需要自体或异体输血[2],这意味着更高的医疗花费和更长的住院时间。因此,控制TKA术中、术后失血量具有重要的意义。氨甲环酸(TA)是一种强效纤溶抑制剂,通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点抑制纤溶酶原,阻断纤溶作用,在骨科手术如脊柱侧弯矫形等方面应用广泛[3],但该药应用时又有增加血栓形成的风险。本研究设计了一项前瞻性、随机、双盲、对照实验评估TA用于TKA的安全性及有效性,现报告如下。

1 资料与方法

选取2011年5月—2011年12月本院收治的行单侧TKA的骨关节炎患者46例,排除有贫血、出血性倾向及血栓形成倾向的患者。所有患者均知情同意并签字。药物治疗通过西安市红十字会医院伦理委员会批准。随机采用区组随机法,以保证实验组与对照组患者病例数相当。

手术假体全部采用后稳定型骨水泥固定人工膝关节,手术由同一组医师完成,采用髌旁内侧关节囊入路。在切皮前上气囊止血带,压力为50 Kpa,手术完成后松止血带。所有患者均未进行髌骨置换而给予髌骨面修整。实验组松止血带前15 min给予1 g氨甲环酸(贝瑞宁,重庆莱美药业)静脉滴注,相同剂量于术后3 h再次给药;对照组均于相同时间给予同等体积的生理盐水。2组患者术后均常规放置引流管,且术后均夹闭2 h,术后48 h拔除引流管。术后8 h口服利伐沙班10 mg,以后1次/d维持至患者术后10 d出院。术后1、3、5 d复查血红蛋白,低于90 g/L者给予输血治疗。术后第9天安排患者行双下肢深静脉彩超观察深静脉血栓形成情况。

血红蛋白及血细胞比容及失血总量数值:所有患者术前及术后1、3、5 d均行血常规检查,对术后血红蛋白数值低于90 g/L的患者予以输血治疗,分别记录2组中的输血患者数。根据以下公式计算失血总量[4],具体方法如下:术前测量所有患者的身高和体质量,并据此计算出血容量,继而结合血细胞比容估算出失血总量。BV=k1×H3+k2×W+k3。其中BV是患者的术前血容量(L),H是身高(m),w是体质量(kg);常数项男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。患者的红细胞总丢失量按下列方法计算:BLoss=BV×(HcT术前-HcT木后)。如果有输血,需将输血量加上。

显性失血量:根据术中麻醉师估算的术中失血量与术后引流量之和计算,即显性失血量=术中失血量+术后引流量。

深静脉血栓发生率:于术前及术后第9天行双下肢彩色多普勒超声检查,术后3月电话随访询问肢体肿胀等深静脉血栓相关症状。深静脉发生率=DVT(+)数/总人数。

2 结 果

总失血量方面,术后实验组总失血量为(718±352)mL,对照组失血量为(1778±659)mL,2组比较差异有统计学意义(P=0.004)。显性失血量方面,实验组显性失血量为(171±152)mL,对照组引流量为(388±274)mL,2组比较差异有统计学意义(P=0.03)。深静脉血栓发生情况,46例患者中共发生DVT1例,患者系对照组,术后7 d的B超发现,无明显后遗症。

3 讨 论

TKA手术需要干燥的骨面以便于骨-骨水泥-假体界面的结合,所以需要使用止血带,但止血带的使用会激活纤维蛋白溶解系统,从而导致患者术后继续失血。由于 TKA术后失血量较大,高达67%的患者需要自体或异体输血[2],这意味着更高的医疗花费和更长的住院时间。因此,控制TKA术中、术后失血具有重要的意义。

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物,和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性,可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和,阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用,纤溶酶虽继续形成,但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合,阻止纤溶酶将纤维蛋白降解,从而达到止血的作用,在骨科手术如脊柱侧弯矫形等方面应用广泛[3-5]。

Benoni[6-7]发现松止血带前静脉滴注氨甲环酸可降低膝关节置换术后的失血量,并可明显降低输血需求。CRASH-2研究[8]利用多中心纳入20211例出血明显的创伤患者,通过随机双盲对照实验发现TA可明显降低术后失血相关性死亡率。Bradshaw A R等采用术前3次、术后1次口服 TA 1500 mg/次,每次间隔8 h(术前最后一次在术前2 h服用);评价术后24 h的HCT、HGB和引流量,3月后电话随访DVT发生率,发现TA可以显著减低术后失血量,并不增加DVT发生。Jean Wong等于手术结束前5 min给予关节局部应用1.5或 3.0 g TA(溶于100 mL生理盐水)发现单侧TKA术后失血量在1.5g组和3.0 g组分别为1295 mL和1208 mL(平均值);术后血红蛋白1.5 g组和 3.0 g组分别为10.0 g/dL和10.1 g/dL(平均值),明显高于对照组的8.6 g/dL,而三者DVT发生率无明显差异[9-10];术后经引流管2000 mg/20 mL的TA注入关节内可显著提高Hb水平,并减轻术后肢体肿胀。Po-Chun Lin等于松止血带前10 min静脉给予TA,小切口TKA术后总失血量、输血率分别为833 mL(374～1014 mL)和 4%,而对照组为分别为1453 mL(733～2537 mL)和20%,术后第2、4天HGB也明显高于对照组。Tomohiro Onodera等发现引流管夹闭结合TA和卡络磺钠可显著降低 TKA术后引流量,但并不增加DVT发生率。Shahryar Noordin等[11]发现术中使用TA可以显著减少THR术后失血量及输血量。

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[11]Noordin S,Waters T S,Garbuz D S,et al.Tranexamic acid reduces allogenic transfusion in revision hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469:541.