一例主动脉瓣置换术后并发主动脉破裂的急救与护理

2013-04-08李民孙娜范永娟张海然刘亚平

护士进修杂志 2013年16期

李民孙娜范永娟张海然刘亚平

（泰达国际心血管病医院，天津300457）

主动脉损伤多由直接暴力挤压或打击所致，最常见部位是左锁骨下动脉远端的主动脉峡部和无名动脉近端的升主动脉，升主动脉自发性破裂非常罕见。主动脉压力高，出血凶猛，往往迅速导致死亡[1]。2012年6月13日我院成功抢救1例体主动脉瓣置换术后返回ICU，2h内主动脉自发破裂的患者，现将抢救及护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者，男性，67岁，诊断为心脏瓣膜病，主动脉瓣中重度狭窄伴大量返流。在全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换，手术顺利，返回ICU。1h后引流液骤然增多，一次引出约1 200ml，血压下降，最低达52／34mmHg，静脉推注肾上腺素，迅速补充血容量，但是血压仍难维持；心电图显示室颤心律，立即给予心外按压。引流液持续增多，考虑为活动性出血，4min内在床旁完成紧急开胸，医生找到主动脉破裂口按压封堵出血口，吸引器及胸腔内积血，心脏自动复跳。12min内建立体外循环，开始行主动脉根部切口修补术。2h手术结束，输注且浮红细胞11单位，血浆1 400ml，羟乙基淀粉溶液1 000ml。术后继续呼吸机辅助呼吸，心电监护，予强心、扩容、对症等支持治疗，监测血气及电解质、ACT，持续变温毯降温，镇静治疗，夜间呼吸、循环稳定。患者生命体征平稳，术后第2天拔除气管插管，第4天转入普通病房，第7天康复出院。

2 急救护理

2.1 急救管理

2.1.1 及时发现病情变化，快速确诊本例患者在血，下降的同时，护士观察到脉压缩小，引流液突然增多，立即报告医生，第一时间给予正确处理。医生第一时间做出二次开胸的决定，立即通知手术室，麻醉科，体外循环，外科医生。由于患者出血非常凶险，因此决定床旁紧急开胸。此次抢救医生能够在4min内打开胸腔，找到出血点并止血，在12min内建立了体外循环，行二次手术。本例术后2h主动脉根部破裂，可能与主动脉壁组织薄弱有关，术中钳夹后导致自发性破裂。

2.1.2 分工明确，确保抢救工作忙而不乱，为抢救成功赢得时间当得知患者病情突然发生变化时，护理组长全面协调，立即明确分配工作，2名资深的护士参与抢救，一名护士床旁给药，一名护士立即准备用物。其他护士一定要保证其他患者的安全和治疗工作的进行，并立即上报主任及相关院领导、护士长，统一指挥，服从分配。

2.1.3 保证医疗安全——复述、核对在抢救过程中，医生行心脏按压，每次医生下达的口头医嘱护士都会大声复述一遍，与医生再次核对，以确保证用药安全。患者大量失血，需要输注血制品，在血制品的核对中，我们做到了严格遵守输血核对制度，确保万无一失。

2.1.4 用物准备 ICU科室常备床旁开胸包一个以备急症手术之用。该病人器械及敷料的准备包括：开胸包、敷料包、除颤器、负极板、切口膜、一次性无菌吸引器接头、医用无菌手套、无菌纱布、手术缝线、刀片、伤口敷料、一次性无菌胸腔引流管、负压引流管。

2.1.5 抢救药品的准备 ICU内有两辆抢救车固定位置摆放，当遇到紧急抢救时，护士第一时间推至床边，车内备有多巴胺、盐酸利多卡因、盐酸肾上腺素、硫酸阿托品、重酒石酸肾上腺素、盐酸异丙肾上腺素、盐酸去氧肾上腺素、注射液氯化钙、5%碳酸氢钠。抢救工作完成后，由治疗班护士及时补充，清点药品，用封条贴好后放回原位。抢救过程中保留空安瓿，以便抢救后核对和记录。

2.1.6 抢救过程中头脑清晰，思维敏捷，全面照护患者胸外按压无法保证通气，因此要暂停呼吸机辅助通气，使用简易呼吸器纯氧膨肺，保证通气。低血压、休克使脑和其他重要脏器严重供血不足，尽早采用综合措施预防脑部并发症，如激素、脱水和头部降温等，另外合理使用镇静药物。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统的观察术后严格控制血压，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压在60～75mmHg，防止主动脉根部伤口处破裂出血，同时减轻了心脏后负荷。密切注意观察皮肤、末梢循环及尿量等变化，减少循环波动，由于该病人再一次经历了体外循环打击，故又加重了心肌的损伤，所以避免血压忽高忽低，保持血压在稳定范围内。维持水、电解质和酸碱平衡，使钾离子维持在5.0mmol／L，防止心律失常的发生。

2.2.2 呼吸道护理根据血气分析检测，及时调整呼吸机参数，彻底清除呼吸道分泌物，加强湿化，防止肺部并发症，适当延长呼吸机辅助时间，每日观察胸片变化。

2.2.3 泌尿系统的观察与护理由于低血压及体外循环的打击，要严密观察肾功能的变化，每日查肾功能，及时观察尿量和尿色，使尿量维持在0.5ml／（kg·h）。如出现血红蛋白尿、茶色尿、酱油尿等要及时通知医生，及时给予利尿、碱化尿液等措施防止肾损伤。本例病人未出现肾功能不全。

2.2.4 神经系统的观察与护理及时观察神志、瞳孔、语言及肢体运动情况，及时发现并处理脑出血或栓塞。

2.2.5 抗凝治疗的护理换瓣病人常规使用抗凝剂如华法林或阿司匹林等，以防止血栓形成[2]。定时进行凝血酶原时间及活动度的测定。观察有无出血征象：如皮下出血点、鼻出血、血痰、血尿等。

2.2.6 并发症观察密切观察病人有无术后早期心功能不全或低心排综合症、术后心律失常、电解质紊乱、术后出血、瓣周漏、溶血、瓣膜失灵、栓塞、肺动脉高压、感染等，及时发现，及时处理。

2.3 基础护理做好口腔护理，防止压疮发生。注重病人营养与康复护理，促进病人早日康复。