颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的围术期护理

史安 常芸 陈娟

（南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院心胸血管外科，江苏 南京210006）

颈动脉狭窄主要原因是颈总动脉分叉处或颅内动脉起始处动脉粥样硬化[1]，即颈动脉壁形成斑块，当这些斑块增大或破裂时，就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarteretomy，CEA）作为治疗颈动脉硬化狭窄，预防脑中风的标准手术方法，已经被欧美等国家大规模的临床试验所肯定[2]。现将我科2007年5月～2012年5月成功实施61例颈动脉内膜剥脱术患者的围术期的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组61例患者，男50例，女11例，年龄40～75岁，平均57.5岁。均存在中重度颈动脉狭窄，行计算机断层扫描血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确狭窄程度达50%～95%。双侧颈动脉狭窄11例，单侧颈动脉狭窄50例。本组患者中，合并有脑梗塞15例，2型糖尿病34例，高血压49例，20例患者有短暂性脑缺血（TIA）发作，表现为一过性的知觉丧失、失语、视物不清、眩晕、单侧肢体偏瘫等，42例患者有吸烟史。

1.2 手术方法 61例患者均在全麻下手术，暴露颈总动脉，颈内动脉，颈外动脉，全身肝素化后，常规行颈内动脉末端测压，若末端压＞50mmHg，则直接阻断行手术；若末端压＜50mmHg，则使用颈动脉转流管后再行手术治疗，依次阻断上述动脉，根据CTA或DSA显示狭窄部位行颈总动脉及（或）颈内动脉切开，剥脱动脉内膜，常规行补片成形缝合血管。术后均放置皮下引流管。11例双侧颈动脉狭窄者均分阶段进行了双侧颈动脉内膜剥脱术。

1.3 结果 61例患者均痊愈出院，术后多普勒超声检查全部患者颈动脉血流量明显增加，脑血流明显改善。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 血压的监测 合并高血压者，若术前不能稳定的控制血压，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，同时可致脑过度灌注或颅内出血。因此，术前控制血压尤为重要。常规给予口服降压药物，监测血压，2次／d，必要时需测量双上肢血压对比，掌握患者血压波动范围。本组患者中，有2例患者术前口服降压药物后血压仍旧控制不佳，最高达170／98mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油通过微量注射泵给药后，血压波动在130～140／70～80mmHg，顺利接受手术。

2.1.2 血糖的控制 有糖尿病史的患者，严格控制血糖接近正常范围。监测三餐前后及睡前血糖，给予胰岛素皮下注射，对于血糖仍旧控制不佳的请内分泌科会诊给予持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗。本组患者中，有10例患者术前术后均应用了CSII使血糖控制在理想范围，安全度过围术期。

2.1.3 心脏功能的评估 颈动脉疾患具有全身血管疾病的典型表现，而且手术是在全麻下进行，因此术前均应进行心脏功能评估，以降低手术风险。常规行心电图，超声心动图，必要时行核素心肌显像检查、冠状动脉CTA或者冠状动脉造影检查，以排除心脏方面手术禁忌症和高危因素，增加手术安全性。本组患者中，有3例患者术前冠状动脉造影检查提示冠状动脉严重狭窄，围术期发生心梗风险大，故先予以冠状动脉搭桥术，再择期行颈动脉内膜剥脱术。

2.1.4 术前准备 完善术前各项常规检查，除了颈动脉的血管影像学检查和心脏方面检查之外，还包括全胸片，血常规，凝血常规，大生化，血型等。术前一天皮肤准备，告知患者术前12h禁食，4h禁水。术前晚给予安定片口服，保证充足睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 术后常规入ICU病房进行连续动态监测，特别注意有创血压的监测。颈动脉内膜剥脱术后早期高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显，这多与压力感受器受损及疼痛有关。目标血压最好控制在100～120／60～80mmHg，或者比术前基础血压低20%左右。术后早期多建议应用静脉降压药物控制血压。本组患者应用了硝普钠，硝酸甘油和（或）佩尔地平，通过微量注射泵给药，并根据患者的血压值随时调整药物输注剂量，将血压控制在目标值范围，用药期间注意观察有无药液外渗。

2.2.2 颈部伤口和引流管的观察和护理 颈部血肿是术后最常发生的并发症。由于患者术后需常规服用阿司匹林抗凝药物，会加大血肿发生的几率。术后早期颈部制动。常规用1kg沙袋压迫6h，以减少出血。术后须严密观察伤口出血渗血情况，伤口周围有无肿胀，询问患者有无疼痛、呼吸困难，引流量有无进行性增加，警惕血肿形成。如引流量＞50ml／h，应立即汇报医生，及时探查伤口。一般术后24～48h拔除引流管。

2.2.3 神经系统的观察 脑梗塞是术后神经系统最主要的并发症。护士需密切观察患者的神志、精神状态、瞳孔、肌力、语言和肢体活动情况，尤其是手术对侧肢体的肌力。如果病人出现精神异常，手术侧瞳孔改变，对侧肢体肌力减弱，伸舌偏斜，鼓气不能，一旦出现上述异常，应立即通知医生，考虑急性血栓形成，围术期脑梗塞可能。脑缺血后再灌注损伤和高灌注综合症也是一种危险的并发症，重在预防上。如果发现病人血压过高，除常规应用降压药物外，还应遵医嘱加用20%甘露醇125ml静脉滴注，1次／8h，地塞米松静脉推注及利尿药物。应用甘露醇过程中，须密切观察患者的生命体征及出入量。

2.2.4 抗凝的护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗塞非常重要。术后一般口服阿司匹林，低分子肝素皮下注射1次／d。用药期间，尤其注意观察患者有无颈部血肿形成。同时注意观察患者的穿刺部位有无皮下出血，有无牙龈出血，鼻出血等现象。

2.2.5 出院指导 由于患者大多为老年人，并且有高血压及糖尿病病史，嘱患者要进清淡低脂饮食。告诫患者生活要有规律，保持情绪稳定，精神愉快。告知患者戒烟，减少血栓及脑血管痉挛的发生率。告诉患者在出院期间口服抗凝药的时候，定时复查出凝血时间，教会患者自我观察有无出血倾向。告知患者术后3个月复查颈部血管彩超。如果在出院期间出现视力障碍及头痛、头晕症状及时就医。

3 小结

颈动脉内膜剥脱术目前是被公认为治疗颈动脉狭窄的主要方法，美国现每年实施手术病例将近10万例，此项手术可以有效地改善脑供血，防止脑卒中。术前术后周密、细致的观察与护理十分重要，有助于减少术后并发症，降低病残率，提高手术疗效[3]。再加上行之有效的健康指导，可使患者顺利度过围术期，痊愈出院。

参 考 文 献

[1]Schulz UG，Rothwell PM，Sex differences in carotid bifurcation anatomy and the distribution of atherosclerotic plaque[J].Stroke，2001，32（7）：1525-1533.

[2]许金珠，叶媛媛，李爱花.颈动脉转流管在颈动脉内膜剥脱术中的应用与护理[J].护士进修杂志，2010，25（2）：131-132.

[3]冀蓁，陈淼，王珊珊.颈动脉内膜切除术患者围手术期的护理[J].护士进修杂志，2009，24（9）：806-807.