视网膜母细胞瘤患儿化疗期间血管全程维护的护理

冯慧萍 刘希娥 郭伟玲 王娜

（武警总医院眼科，北京100039）

视网膜母细胞瘤（Retionblastoma RB）是一种起源于视网膜神经上皮细胞的恶性肿瘤，是婴幼儿时期常见的眼内肿瘤，严重危害患儿的视力甚至生命[1]。其发病率为1∶14 000～1∶20 000，90%发生于3岁以前[2]。自20世纪后期以来，随着治疗方案的不断改进，RB治疗的目的不仅仅为挽救生命，还要尽可能地保留眼球和保存视力，以提高患儿日后的生存质量[3-4]。目前，化学减容法已成为RB主要的保守治疗手段。化学减容可使瘤体减小，再联合冷冻、光凝、温热疗法或巩膜敷贴器等治疗，从而减少眼球摘除和外放射治疗[5]。在行静脉化疗时，采用静脉留置针是最经济实用的手段，但患儿血管细、年龄小、不配合，致穿刺次数增加；且疗程多、化疗药物刺激性强，外渗后危害大，静脉维护是护理过程中的难题，一旦出现问题不仅损伤了血管，影响药物的使用，甚至达不到治疗的预期效果。为了科学合理的使用静脉，保证化疗效果，我们为患儿建立了静脉化疗档案，对化疗患儿进行静脉的全程维护。

1 临床资料

选择我院2009年3月～2012年5月收治的视网膜母细胞瘤患儿55例。其中，男31例，女24例，就诊年龄最大为8岁，最小为1个月，平均年龄2.7岁；其中1岁以下9例，1～2岁20例，2岁以上26例；66只眼RB患儿，其中双眼14例，单眼52例；静脉留置针选用美国B-D 24G加肝素帽，静脉穿刺1～4次成功，静脉留置时间2～6d，疗程中重复穿刺0～4次。

2 静脉化疗血管的全程维护

2.1 评估化疗药物的性质，以确定给药的方法及输注速度 我科选用的化疗药物有依托泊苷、长春新碱和卡铂，其中长春新碱反复注射可致血栓性静脉炎，药物外渗会导致局部组织坏死。为减少长春新碱在血管内的留滞时间，减轻血管内皮细胞毒性反应，应选择静脉推注。依托泊苷和卡铂则无特殊禁忌，一般选择快速静脉输注。

2.2 评估患儿的血管条件，提高一针穿刺成功率评估血管的弹性、粗直、血流充盈程度、有无静脉瓣、是否滑动不易触及、是否由于患儿过于肥胖而不易把握血管位置等情况，选择相对较粗、弹性好、无静脉瓣、血流丰富、平直易固定的血管，避开关节。因静脉化疗的疗程较长，在穿刺部位的选择上建立系统的静脉使用计划，即记录穿刺部位和穿刺次数以及发生的异常情况，避免在同一部位反复穿刺，因其易引起血管损伤、纤维化形成瘢痕后导致循环不畅，使化疗药物留滞时间延长而增加对静脉的刺激，从而损伤血管。

2.3 化疗过程中加强巡视，及时发现异常情况，并做相应处理

2.3.1 药液外渗的发生原因及处理 本组病例中共有4例发生药物外渗情况。血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、患儿躁动不安、外套管未完全送入血管内或套管与血管的接触面积太大等原因均可导致药液外渗[6]。本组2岁以下患儿29例，患儿依从性差，经常无意识的挪动穿刺肢体，引起针头滑出而增加了药液外渗的发生。发现外渗后，应立即停止给药，抽吸血管内外的化疗药物，注入拮抗剂解毒，并告知患儿家属让其抬高患肢，减少活动。用冰呋喃西林溶液进行冷敷，这样可使局部血管收缩，减轻水肿和药物扩散。告诉患儿家属切勿热敷，以免引起化疗药物的大量吸收而加重组织的损伤。

2.3.2 局部水疱的发生原因及处理 本组发生1例。由于该名患儿当时输注的化疗药物是长春新碱，长春新碱是发疱性化疗药物，外渗到周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤，局部水肿并形成水疱。水疱周围红肿，局部破溃且有少量分泌物，给予碘伏棉签消毒，再用赛肤润涂抹，并将红霉素眼膏涂在纱布上给予保护，第2天观察皮肤破溃处已部分结痂，创面无脓性分泌物，给予上述处置，第3天观察破溃处已全部结痂，并有少量脱皮，继续给予赛肤润涂抹，第4天观察皮肤结痂处已全部脱皮并可见新生皮肤，红肿症状基本消失，继续给予赛肤润涂抹处理。第5天观察患儿穿刺部位已恢复至正常皮肤。

2.3.3 导管阻塞的原因分析与处理 共有6例患儿在化疗过程中出现导管阻塞。发生导管阻塞有多方面的原因，通常与输注化疗药物后冲管不彻底，封管时推注速度、小开关夹闭时机不当，以及患儿本身的凝血机制等有关。为了避免导管阻塞的发生，在每次输注完化疗药物后用生理盐水彻底冲洗管道；采用快速推注法正压封管，在封管液推注过程中夹闭小开关，确保小开关至留置针尖部及延长肝素帽部位均成正压状态，避免了管腔内回血，降低堵管发生率[7]。若有血凝块阻塞导管，可将一次性注射器接到套管针上进行回抽，若仍不通畅考虑拔管。

2.3.4 静脉炎的处理 目前，临床上应用很多方法来预防静脉炎的发生，如输液过程中热敷穿刺部位肢体、75%乙醇湿敷、利多卡因加654-2湿敷、康惠尔透明贴贴于穿刺部位、如意金黄散用醋调成糊状，沿输注静脉走向皮肤涂擦等。我科主要采用以下方法：（1）将新鲜的马铃薯切片，于穿刺点上方沿静脉走向贴于皮肤上，每日更换2～3次。马铃薯含有大量的淀粉，有高渗作用，王央萍等[8]研究证实，新鲜马铃薯片外敷可预防和减少患者静脉炎的发生；（2）50%的硫酸镁湿热敷，此方法具有高渗收敛的作用，能够促使组织水肿消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤[9]；（3）局部理疗，如红外线照射：每日2次，每次30min。因红外线能降低神经末梢的兴奋性，从而止痛，照射后，毛细血管和小动脉扩张，皮肤乳头层水肿，血管周围的白细胞浸润，增强免疫力，使炎症产物加速吸收消散，从而消炎[10]。

2.4 健康指导 告知患儿家属每日输完液体后，上举穿刺肢体2min，以避免药物渗漏到血管外组织或穿刺点皮下。责任护士检查穿刺部位情况，妥善固定后用丝袜套在穿刺肢体上。指导患儿家属进行穿刺部位护理：用马铃薯片贴于皮肤上、呋喃西林湿敷、喜疗妥涂抹等，给予穿刺部位延续性维护。

3 讨论

RB患儿进行化学减容法治疗，通过对化疗静脉进行全程维护，为下个疗程的静脉穿刺提供可靠依据，保证静脉化疗的顺利进行，减少化疗药物的外渗，减轻化疗药物对局部组织的损害，延长血管的使用时间，从而尽可能的减少患儿血管损伤，减轻患儿的痛苦。护理人员应不断丰富自己的知识，掌握输注化疗药物出现异常情况的预防和处理措施，熟练掌握操作技术，提高自己的穿刺成功率。输液过程中，加强巡视，及时发现问题并采取有效措施。做好患儿家属的心理护理和健康教育，以增强患儿和家属的依从性和配合。整个过程中确保护理安全，提高护理质量，减轻病人痛苦，保证化疗方案的顺利实施。

参 考 文 献

[1]阎洪禄，高建鲁.小儿眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：240-244.

[2]惠延年.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：181-182.

[3]Abramson DH，Schefler AC.Update on retinoblastoma[J].Retina，2004，24：828-848.

[4]赵军阳.从R-E到IRC分级：视网膜母细胞瘤治疗观念的转变[J].眼科，2007，16（4）：368-372.

[5]杨新吉，李月月，王毅，等.视网膜母细胞瘤的化学减容治疗[J].眼科新进展，2007，27（2）：135-137.

[6]海向莲.临床应用静脉留置针常见并发症的预防和护理[J].甘肃科技，2010，26（3）：151-152.

[7]袁道海，林贞.浅静脉留置针穿刺部位和封管时小开关夹闭时机对静脉炎及堵管发生率的影响[J].海南医学，2010，21（3）：123-124.

[8]王央萍，李芸，潘云绵.新鲜马铃薯片外敷预防留置针所致静脉炎的效果观察[J].护士进修杂志，2010，25（8）：1533.

[9]王春荣.硫酸镁联合马铃薯片外敷治疗PICC置管所致静脉炎的临床研究[J].中国城乡企业卫生，2012，6（1）：53.

[10]胥晓玲.38例静脉炎的护理[J].哈尔滨医药，2012，32（1）：68.