肥胖症患者行腹腔镜胆囊切除术36例的呼吸道护理

谢新芳，钱彩华，钟紫外

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

肥胖症是指体内脂肪堆积过多和分布异常，体重增加，是一种常见的慢性代谢性疾病［1］。肥胖症患者由于代谢异常，使胆囊炎、胆石症发病率增加［2］。腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、术后黏连发生率低、恢复快等优点，已成为治疗胆结石的首选方法。由于肥胖症患者胸腹部堆积大量脂肪，胸肺顺应性降低，加上腹腔镜手术时，CO2气腹致腹腔内压力增高，且CO2经腹膜吸收引起高碳酸血症，以及手术体位、麻醉等因素影响患者呼吸功能，严重时导致呼吸功能衰竭，因此，做好患者呼吸道护理尤为重要。2009年2月至2012年2月，本院普外科对36例肥胖症患者行腹腔镜胆囊切除术，现将呼吸道护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，均符合肥胖症诊断标准［3］，男17例，女19例；年龄32～68岁，平均年龄（49.5±8.5）岁；体重指数（BMI）平均（30.2±1.2）kg／m2；慢性结石性胆囊炎23例，急性结石性胆囊炎13例；合并高血压病5例、心律失常3例、糖尿病2例、慢性支气管炎及肺气肿1 例，20例有鼾症；肺功能检查显示：轻度限制性通气功能障碍4例，阻塞性通气功能障碍轻度1例、中度1例。本组患者均在全身麻醉下建立人工气腹，CO2气腹压力10～12mmHg，采用三孔法操作16例、四孔法操作20例。

1.2 结果 术后发生呼吸系统并发症2例，肺不张1例，诱发严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）1例，经积极治疗均痊愈出院；住院时间7～16d，平均住院（8±1.65）d；出院后随访3月，患者预后良好。

2 呼吸道护理

2.1 术前呼吸道护理

2.1.1 完善术前评估 了解患者有无夜间打鼾、睡眠中觉醒及日间嗜睡等病史；对20例鼾症患者采用Alice 4 多导睡眠呼吸监测，并根据OSAHS诊断和外科治疗指南，判断患者是否伴有OSAHS及其严重程度［4］，结果4例患者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）为5～14.5 次／h，最低血氧饱和度（SaO2）＞86%，为轻度OSAHS，1 例患者AHI 22次／h，SaO284%，为中度OSAHS；观察OSAHS患者睡眠，严密监测呼吸状态，一旦患者发生严重呼吸暂停时，尽快将其唤醒［5］；评估患者有无呼吸道感染、有无活动后呼吸困难及咳嗽、咳痰等情况，慢性支气管炎、肺气肿患者术前存在阵发性咳嗽、咳白色黏液痰，术前3d 遵医嘱预防性应用抗生素；测量患者的颈围、头后仰度、枕寰活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等，为麻醉师评估是否插管困难提供依据；常规行肺功能测定、动脉血气分析检查，患者均在仰卧位30min 后采集动脉血，以判断患者的肺功能及其储备能力，及时将测定结果反馈给麻醉师，选择合理、有效的通气方式。本组OSAHS患者未发生夜间憋醒情况；1例慢性支气管炎、肺气肿患者经上述处理3d 后，咳嗽、咳痰明显减轻；动脉血气分析显示4例轻度低氧血症，PaO270～80 mmHg，其中1例伴高碳酸血症，PaCO249mmHg，立即报告医生予低流量间歇吸氧，氧流量2L／min，鼓励患者行深呼吸，2d后复查动脉血气正常

2.1.2 深呼吸及有效咳嗽训练 肥胖症患者腹部膨满、胸椎后伸、腰椎前凸明显，致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌升高，限制了呼吸运动［6］。深呼吸和有效咳嗽是改善肺通气和换气功能的有效方法，有利于术后呼吸功能恢复［7］，因此，术前指导患者行深呼吸及有效咳嗽训练。深呼吸训练：患者取坐位或半卧位，用鼻吸气，吸气时尽量挺腹、膈肌收缩、胸部不动，缩唇呼气，腹部内陷，膈肌松弛，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，呼气与吸气时间比为2∶1或3∶1，以不感到费力为适度，呼吸频率8～12次／min，2次／d，每次坚持10～20min。有效咳嗽训练：患者坐位，身体前倾，手按压上腹部，深吸一口气后屏气3～5s，然后用胸腹部的力量作最大幅度咳嗽，咳嗽的声音应以胸部震动而发出，15～20下／次，3～4次／d。

2.1.3 其他呼吸道准备 由于肥胖症患者胃食管反流率高，大多数胃液残留量＞25ml，pH＜2.5，一旦麻醉期间发生反流与误吸，对肺的损害比较显著［8］。因此，术前l h 静脉缓慢注射奥美拉唑钠针40mg，安置胃管，减少误吸的风险；注意保暖，预防感冒；绝对禁烟2周以上，以减少呼吸道分泌物。

2.2 术后呼吸道护理

2.2.1 体位护理 肥胖症患者对平卧位的耐受力差，术后麻醉未醒即将患者置于头高斜坡位，床头抬高20～30°，将患者头偏向一侧；术后6h取舒适的半坐卧位，定时改变体位，半卧位、坐位或侧卧位交替；注意观察OSAHS患者夜间睡眠姿势，密切监测呼吸状况及脉搏氧饱和度（SpO2）；鼓励患者早期下床活动，减少膈肌受压，有利于气体交换，但活动量不宜过大、活动时间不宜过长，以免增加耗氧量。

2.2.2 氧疗护理 肥胖症患者行外科手术使氧耗、CO2量增加，堆积脂肪使胸壁、腹部负荷加大，产生静态、动态做功改变，使呼吸阻力增加，呼吸道相对狭窄，易诱发肥胖性低通气量综合征［9］。患者术后回病房予双腔鼻导管低流量给氧，氧流量2～3L／min，避免吸入氧浓度过高而加重CO2潴留；观察呼吸频率、节律、深浅度的变化以及有无呼吸困难和紫绀；定时作血气分析，监测SpO2，以判断氧疗效果，并根据血气分析结果及时调节氧浓度、给氧方式或停止给氧；对自我感觉良好、PaCO2＜45mmHg、PaO2＞80mmHg的患者，吸氧16～20h 后改间断低流量给氧，以后视病情需要决定是否吸氧。本组平均吸氧时间（24.5±5.0）h，停氧后未发生呼吸困难及紫钳。

2.2.3 保持呼吸道通畅

2.2.3.1 有效镇痛 腹部切口疼痛影响患者腹式呼吸，使通气量减少。因腹腔镜手术患者疼痛程度较开腹手术减轻，本组患者未用PCA 持续镇痛，用视觉模拟评分评估疼痛［10］，2例评分≥3分，遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg 肌内注射，用药后密切观察镇痛效果和打鼾等情况，注意有无恶心、眩晕等副作用，如出现上述症状及时报告医生，2例镇痛效果好，未出现恶心、眩晕等副作用。

2.2.3.2 辅助排痰 患者全麻清醒后，鼓励其行深呼吸及有效咳嗽；予氧气雾化吸入，2 次／d，20min／次，持续3～5d。本组雾化吸入，22 例用等渗盐水10ml加溴环己胺醇15mg，13例用等渗盐水10ml加糜蛋白酶1 支、庆大霉素4 万U ，1例慢性支气管炎、肺气肿用异丙托溴铵溶液500μg、硫酸沙丁胺醇溶液5mg 加等渗盐水稀释至8ml，通过雾化吸入达到稀释痰液、扩张支气管平滑肌、抗感染作用。雾化吸入时嘱患者缓慢地深吸气、呼气，使药液充分吸入至远端终末支气管；注意观察呼吸变化，对体弱者注意雾气不宜过大，以免发生窒息；若痰液在气管及咽喉部无力咳出，用食指和中指按压天突穴刺激气管引起咳嗽，同时，协助患者翻身、叩背，使痰液咳出。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 肺不张 由于肥胖症患者口咽部、腹腔内堆积脂肪直接影响呼吸道的通畅，减低有效通气，常伴肺不张等并发症［11］。本组发生1例，术后第1 天，患者痰液黏稠、咳嗽无力、呼吸急促，25次／min，口唇紫绀，右侧呼吸音减弱，SpO287%～92%，胸片显示右侧单肺叶不张，立即经口咽部及鼻腔吸出大量黏稠痰，提高氧流量为5L／min，准备抢救药品及简易呼吸器备用，40 min 后患者呼吸困难缓解、口唇紫绀消退、SpO2＞92%，继续吸氧，降低氧流量为2～3L／min，遵医嘱予拉氧头孢针2g加入等渗盐水100ml中静脉滴注2次／d，等渗盐水10ml加糜蛋白酶1支、庆大霉素4万U雾化吸入3次／d，协助患者翻身叩背，指导深呼吸及有效咳嗽、咳痰，经治疗及护理，于术后10d 康复出院。

2.2.4.2 重度OSAHS 由于全麻气管插管，OSAHS患者术后更易发生阻塞性睡眠呼吸暂停。指导患者夜间避免仰卧位，防止舌后坠或软腭及悬雍垂阻塞气道；密切观察患者的呼吸频率、深浅度、节律，注意是否出现呼吸困难、紫绀等症状；准备开口器、拉舌钳、气管切开包，必要时备呼吸机。本组1例术前为轻度OSAHS，手术当天夜间呼吸时发出强弱不等的鼾声，吸氧状态下患者突然憋醒，心电监护示心率132次／min、SpO275%，口唇紫绀，自觉胸闷、出汗，即调高氧流量至5L／min，15min 后，心率102次／min，SpO295%，30min 后入睡状态下患者再次出现类似症状，立即遵医嘱予无创呼吸机面罩辅助通气，采用持续气道正压通气（CPAP）治疗，以增加气道压力，改善通气，患者经CPAP治疗后睡眠时生命体征平稳，SpO2＞95%；以后每晚进行CPAP 治疗，治疗时间为6～7h，预防夜间气道梗阻，连续治疗1周，停用CPAP治疗3d，未出现夜间憋醒情况。

3 小 结

由于肥胖症患者胸肺顺应性降低，腹腔镜手术CO2气腹，加上手术体位、麻醉及部分患者合并OSAHS，影响患者呼吸功能，甚至危及患者生命。因此，术前完善呼吸系统评估，训练深呼吸及有效咳嗽，防止胃食管反流；术后给予患者舒适体位，合理氧疗，保持呼吸道通畅，加强呼吸系统并发症的观察及护理，是维护患者围手术期呼吸功能、促进康复的关键。

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