蝮蛇咬伤伴低氧血症30例的护理

周根娣，许燕飞，李 芳

（杭州市中医院，浙江杭州 310007）

蝮蛇咬伤是常见急诊，蝮蛇毒是一种外源性剧性天然毒素，其中磷脂酶A2会引起5－羟色胺、缓激肽、儿茶酚胺等物质的释放，从而引起组织水肿、炎症反应及剧烈疼痛，并会出现肺部出血、淤血、肺循环障碍［1］，导致肺部炎症浸润及低氧血症的发生，若得不到正确、及时、有效的治疗，最终会因急性呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭而死亡［2］。2011年5月至2012年7月，本院急诊科收治30例蝮蛇咬伤伴低氧血症患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，均符合第三届全国蛇伤学术交流会修订的临床分型标准［3］，男18例，女12例；年龄42～76岁，平均年龄（65±15）岁；咬伤后2～48h 来院急诊；蛇咬伤部位：上肢22例，下肢8例；主诉自感胸闷、呼吸费力，口唇紫绀，脉搏氧饱和度（SpO2）＜90%，动脉血气分析示PaO2＜60mmHg，局部有肿胀、水疱，肢体活动障碍。

1.2 治疗和转归 使用抗蝮蛇毒血清、破伤风抗毒素、抗生素；局部中药外敷；面罩吸氧，氧流量5～10L／min；SpO2＜85%、PaO2＜55mmHg 时应用无创双水平正压通气（BiPAP）。患者经系统治疗及氧疗48～72h，PaO270～87mmHg，SpO295%～99%；5～10d 后咬伤肢体肿胀消退、活动正常，住院7～15d出院。

2 护 理

2.1 低氧血症的观察 低氧血症是SpO2＜92%，若＜85%则为严重低氧血症。改善通气、合理氧疗、积极纠正低氧血症是提高蝮蛇咬伤救治成功率的重要措施。本组就诊时SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg，伴全身中毒症状。因此，密切监测及记录患者呼吸、SpO2、心率、血压［4］，为及时纠正低氧血症提供可靠数据。SpO2监测一般持续24～72h，监测期间进行呼吸功能训练，包括有效咳嗽和呼吸肌训练［5］，保持气道畅通；及时更换氧饱和度探头夹测部位，保证测量值正确。

2.2 氧疗护理 建立有效的呼吸支持，以维持血氧浓度，保证组织氧供，改善全身低氧症状。

2.2.1 面罩吸氧 SpO285%～90%、PaO255～70mmHg 时予面罩吸氧，氧流量5～10L／min，以尽快提高血氧浓度，当SpO2＞90%、PaO2＞70mmHg时改低流量吸氧。氧疗时选用型号合适的面罩，系带松紧度合适，调节好氧流量，避免频繁摘除面罩；及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道湿化及畅通。本组6 例经面罩吸氧12h 后自觉气促改善，PaO270～75mmHg，SpO290%～92%，低氧症状改善，未进行无创或有创通气治疗。

2.2.2 BiPAP BiPAP 提供较高压力水平的吸气压（IPAP）作为压力辅助通气和较低水平的呼气压（EPAP），使吸气量增加，提高吸入气体的氧浓度，通过EPAP 减少气体陷闭，从而改善氧合［6］。BiPAP 前评估患者低氧程度、脸型，选择合适的通气面罩及连接器［7］，调整头带松紧后连接通气机管道，要在吸氧状态并避免较高通气参数下连接，以免造成患者不适及引起漏气，影响通气效果；给予患者舒适体位，抬高床头30～45°，避免胃内容物反流误吸；参数设置根据具体情况，从低水平开始，待患者耐受后逐渐上调至可耐受的最高水平［8］，IPAP从6cmH2O 开始逐渐上调，至患者呼吸困难改善或呼吸频率下降，最高可调至15cmH2O，EPAP从4cmH2O 开始，以2cmH2O的幅度逐渐上调，最高可调至5cmH2O，常用潮气量调至7～9ml／kg［9］；使用期间观察患者有无胃胀气、面部压力性损伤、皮下气肿等，每班评估患者的呼吸音、肠鸣音、舒适度，有腹胀患者可留置胃管胃肠减压；上机第1 天尽可能延长无创通气时间，采用每4h 无创通气2h 的方法，待氧合改善、血气分析好转后，逐渐调低压力支持水平、缩短每天上机时间，试撤机24h，待患者无呼吸困难、鼻导管吸氧SpO2＞95%，可停用呼吸机。本组24例患者使用无创通气，有效改善了呼吸费力状态，胸闷症状明显好转，未出现无创通气的并发症。

2.3 用药护理

2.3.1 抗蝮蛇毒血清 抗蝮蛇毒血清进入人体即追踪体内的游离蛇毒素，并与之结合中和游离毒素，是特效解毒剂，早期应用疗效较好。先做皮内试验，取0.1ml原液＋1.9ml等渗盐水稀释，取0.1ml稀释液在前臂掌侧行皮内注射，20min后观察结果。皮试阴性者，将原液＋等渗盐水稀释成250ml缓慢静脉滴注，10～20gtt／min，观察15～30min，无不良反应，2h 内将药液全部输注。皮试阳性行脱敏注射，将稀释药液以15gtt／min输入，静观其反应，如出现胸闷、呼吸困难等症状，立即停止滴注，但不拔除针头，给予平卧位、保暖、吸氧，立即皮下注射肾上腺素1mg，遵医嘱予地塞米松10mg 静脉滴注，观察20min 无不适反应，可行滴注，但速度不宜过快。本组均输注抗腹蛇毒血清，未出现不适反应。

2.3.2 破伤风抗毒素 破伤风抗霉素具有抗原性，可产生变态反应。注射前询问患者过敏史、用药史和家族史，配制皮试液后皮试，20min 后观察结果，阴性者将破伤风抗毒素余液肌内注射，注射后严密观察30min，如患者出现烦躁、脸色苍白或潮红、咽喉痒、胸闷，头晕、恶心、脉搏细速、血压下降等情况，按过敏性休克处理。本组未发生过敏性休克，2例患者皮试后出现皮肤瘙痒，经抗过敏治疗后予脱敏注射，观察30min后皮肤瘙痒症状消失。

2.3.3 抗生素 由于蝮蛇咬伤伤口常有化脓菌及厌氧菌感染，细菌可能来自蛇口，也可继发感染。注意观察皮肤破溃处的渗血、渗液情况，渗液送检培养及药敏试验。本组5例遵医嘱予青霉素400U 加甲硝唑0.915g 静脉滴注，2次／d，25例予特治星针4.5g每8h 静脉滴注，其中5例3d后根据培养结果改泰能针500 mg每8h 静脉滴注，经5～7d 治疗，患者局部肿胀消退，渗血、渗液减少，生命体征稳定，感染症状缓解。

2.3.4 糖皮质激素 糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏症状和坏死，有利减轻伤口局部反应和全身中毒症状。每日用氢化考的松200～400 mg或地塞米松10～20mg静脉滴注，连续3～4d。

2.4 创面护理 毒蛇咬伤后可导致局部组织急性损害，出现肢体疼痛、肿胀、功能障碍和伤口溃疡、坏死，甚至不同程度的肢体残废［10］。因此，创面立即予2%～3%过氧化氢液冲洗，再用等渗盐水冲洗，用玻璃拔罐器行局部拔毒治疗，创面溃疡、出血处用呋喃西林纱布外敷，再用自制中药蛇伤散外用，蛇伤散（七叶一枝花、大黄、姜黄等）用蒸馏水调成糊状，均匀涂敷于患肢肿胀处，厚度2 mm，2次／d，达到清热解毒、凉血消肿的功效。观察伤肢疼痛程度、皮肤温度及颜色、动脉搏动、肿胀范围。本组患者局部均肿胀，经上述处理后5～10d 肿胀消除，伤口结痂，无1例因皮肤感染加重病情。

2.5 患肢功能锻炼 患肢肿胀消退时，行主动或被动关节功能锻炼，3～4d 后，如无特殊并发症则抬高患肢30～45°，利于淋巴回流。本组30 例患者经功能锻炼后，无肢体功能障碍发生。

3 小 结

蝮蛇咬伤伴低氧血症，重点是纠正低氧血症和防止毒素扩散，根据血氧浓度行面罩吸氧或无创通气，做好用药护理、创面护理，重视患肢功能锻炼，促进患者康复。

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［5］金丽霞.慢性阻塞性肺疾病患者骨质疏松的原因分析及护理［J］.护理与康复，2008，7（12）：908.

［6］曹一飞，郭小笑，吴允孚.无创通气在重症肺炎中的运用［J］.实用临床医药杂志，2011，15（24）：72.

［7］Davies JD，Gentile MA.What dose it take to have a successful noninvasive ventilation program？［J］.RespirCare，2009，54（1）：53－61.

［8］刘贤亮，谭景予，张敏，等.无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病患者运动训练中的应用进展［J］.中华护理杂志，2012，47（4）：376－378.

［9］Corner E，Garrod R.Does the addition of non－invasive ventilation during pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease augment patient outcome in exercise tolerance？a literature review［J］.Physiother Res Int，2010，15（1）：5－15.

［10］宋秀，权凌，刘焕兰，等.改良围敷换药法对毒蛇咬伤局部组织损害疗效观察［J］.中国中医急症，2008，17（7）：1017.