导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成86例的护理

王灵燕，金 璐，周 芳

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常见血管外科疾病，西方发达国家下肢DVT 发生率高达30%～50%，我国约为2.6%［1］。下肢DVT 除了可能发展为致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）外，也可能发展为血栓后遗症（post－thrombotic syndrome，PTS），包括水肿、小腿色素沉着、静脉性溃疡和肢体残疾等。系统溶栓一直被用作下肢DVT 的治疗手段，但血栓溶解率低，甚至发生大出血致患者死亡［2］。导管溶栓术是将溶栓导管置入病变静脉并跨越血栓段，溶栓药物由导管侧孔直接作用于血凝块，从而加速血栓溶解并减少溶栓药物用量。2008年1月至2012年6月，本院血管外科对86例下肢DVT 患者采用导管溶栓治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共86 例，其中男54 例、女32例；年龄23～87岁，平均年龄（64.42±26.37）岁；患者发病至就诊时间1～14d，平均（6.5±5.7）d，均符合下肢DVT 诊断标准［3］，且经彩色多普勒超声检查确诊；髂静脉血栓形成21例，髂股静脉血栓形成17 例，混合型下肢深静脉血栓形成48例；恶性肿瘤8例，下肢静脉曲张引起血栓性浅静脉炎16例，脑卒中8例，糖尿病21例，心脏疾病8例，更年期综合征用雌激素替代治疗1例，24例手术，其中骨科手术16例、剖宫产6例、普外科手术2例。

1.2 导管溶栓治疗方法 患者平卧位，在数字减影血管造影（DSA）下从健侧股静脉行Seldinger技术穿刺导入可回收的下腔静脉滤器，拔除输送器后局部压迫加压包扎；24h后在X 线透视下从患侧腘静脉穿刺置入溶栓导管，并插入深静脉血栓内，间断性快速推注尿激酶，导管保留时间3～7d，溶栓过程中采用低分子肝素5 000IU 皮下注射2次／d；对血栓已完全溶解者，采用鹅颈抓捕器实施滤器回收。

1.3 结果 86例平均置管时间4d，应用尿激酶平均剂量453万U；9例合并髂静脉明显狭窄者在溶栓治疗后辅助以PTA 支架；6例因血栓未完全溶解，经患者同意永久放置下腔静脉滤器。经治疗效果评 估［4］，80 例 痊 愈，占93.02%，4 例 好 转，占4.65%，2例无效，占2.33%；溶栓治疗期间3例出现穿刺口血肿，2例出现穿刺口渗血，未发生其他严重并发症。

2 护 理

2.1 心理护理 患者因患肢肿胀、疼痛，担心预后，出现不同程度的焦虑、恐惧和抑郁等负性情绪。护士主动与患者交谈，告知不良情绪会造成血液淤滞，不仅不利于治疗，而且会加重病情；耐心讲解下肢DVT 的相关知识及治疗方法，介绍导管溶栓是安全有效的微创治疗方案，通过指导消除患者负性情绪，提高对治疗的信心，积极配合治疗和护理。

2.2 溶栓前准备 完善血、尿、大便常规及肝肾功能、凝血功能、心电图、X 线胸片、下肢静脉彩色多普勒超声等一系列检查；测量患肢周径；腹股沟及会阴部皮肤常规备皮；行皮肤碘过敏试验；治疗前4h禁水、禁食。

2.3 穿刺部位护理 股静脉穿刺部位用绷带加压包扎4h，溶栓导管拔管后穿刺点局部加压包扎12h，注意观察有无血肿和渗血，保持穿刺部位清洁、干燥。本组3例出现穿刺口血肿，经压迫后血肿消退。

2.4 患肢护理 下腔静脉滤器置入后，溶栓导管放置前患肢应抬高于心脏水平20～30cm，同时膝关节微屈15°，制动12h，12h后鼓励患者进行踝关节屈伸运动；置入溶栓导管后患者平卧位，患肢伸直，禁止蜷曲，继续踝关节屈伸运动4 次／d，20min／次；观察导管口有无出血及导管移位、折断等并发症发生，及时更换敷料；观察患肢皮色、皮温、有无水肿及足背动脉搏动情况；询问患者疼痛情况；取患肢固定点3～4处，测量患肢周径变化，了解治疗效果；疗程结束，患者下床活动时穿弹力长筒袜，原则为下紧上松。

2.5 导管溶栓护理 妥善固定导管，防止扭曲、移位和脱出；使用微量泵前明确用药路径、剂量、时间和方法；标记鞘管、溶栓导管，防止用药时给药途径错误；泵入尿激酶后，密切观察患者的意识状态、生命体征，以便早期发现脑出血等并发症；在微泵输入药液过程中观察有无药液渗漏，若发生渗漏用25% 硫酸镁湿热敷；治疗后12～72h行DSA 复查，显示血管再通满意后，拔除导管。本组患者导管留置期间无导管脱出、药液渗漏和脑出血等发生。

2.6 并发症的观察及护理

2.6.1 出血 导管溶栓目前仍需全身抗凝治疗配合，易发生出血，因此，治疗期间严密观察患者有无出血倾向，监测凝血功能动态变化，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，若患者指标异常升高，立即报告医生，调整尿激酶及低分子肝素的用药剂量甚至停药。本组2例患者出现穿刺口渗血，及时报告医生，根据凝血功能指标减少用药量并局部加压包扎，2d后症状消失。

2.6.2 滤器移位 滤器头侧移位可进入右心房和肺动脉，导致严重心肺并发症，甚至死亡，而滤器向远心端移位可穿破髂静脉致出血［5］，但一般情况下滤器移位多无症状。选择合适的滤器以及正确定位锚定点可预防该并发症发生；定期胸腹部影像学检查；备齐抢救药品；严密观察患者有无憋闷、气促、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血和腰背疼痛等表现，若出现上述症状，立即报告医生采取紧急措施。本组未发生滤器移位。

2.6.3 导管血栓形成和感染 导管置入后因静脉回流受阻或抗凝不充分致血栓形成，通过选择规格合适的导管和从外鞘管内滴注肝素等措施进行预防。导管继发感染多表现为置入途径的浅表静脉炎，可伴发热，用25% 硫酸镁湿热敷患处，同时给予抗感染治疗，若3d 后症状仍不改善，需拔除导管，中止溶栓，若患者有菌血症症状，还需进行血培养加药敏试验，选用有效抗生素。本组无导管血栓形成和感染等并发症。

2.7 出院指导 嘱患者长期穿弹力袜，遵医嘱服华法令3～6个月，服药第1个月内每周复查凝血功能，以后视凝血功能检查情况逐步减为每2 周至每月1次，维持凝血酶原时间国际标准化比值在1.5～2.0，并告知患者若发现皮肤、黏膜有出血点或牙龈渗血等情况，立即停药并就诊；永久放置下腔静脉滤器患者每半年摄片复查滤器位置及形状，每半年复查彩色多普勒了解周围血管情况，每年静脉造影1次，若下肢出现肿胀、疼痛、皮肤颜色改变及皮肤溃疡及时就诊；坐时要抬高下肢，并进行踝关节屈伸运动；饮食合理，多饮水，保持良好的生活方式，积极控制血糖、血脂和血压。

3 小 结

下肢DVT 是一种临床常见、发病率逐年上升的静脉疾病，放置下腔静脉滤器后行导管溶栓治疗临床预后好，已成为目前治疗下肢DVT 的有效方法。护理重点为做好心理护理，完善治疗前准备，做好穿刺部位护理、患肢护理和导管溶栓护理，密切监测凝血功能，加强导管溶栓术后并发症的观察及护理，重视出院指导，是提高治疗效果的关键。

［1］侯黎莉.围手术期下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理进展［J］.现代护理，2008，14（3）：327－329.

［2］Vazquez SR，Kahn SR.Advances in thn diagnosis and management of postthrombotic syndrome［J］.Best Pract Res Clin Haematol，2012，25（3）：391－402.

［3］中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［J］.中华普通外科学杂志，2008，17（3）：235－237.

［4］杜猛，张锦生.介入治疗急性深静脉血栓的临床观察［J］.介入放射学杂志，2011，20（11）：858－861.

［5］Millward SF，Holley ML.The current status of interventional radiology in Canada：results of a survey by the Canadian Interventional Radiology Association［J］.Can Assoc Radiol J，2001，52（2）：87－91.