主诊护理模式的实践研究对深化优质护理的启迪

来 鸣，阮晓芬，邵 琴，冯迎儿，王惠琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

主诊护理模式是基于对医疗机构变革过程中医患矛盾的分析与判断，在社会、护士、公民基本关系明确定位情况下倡导的以护理人文关怀理论为核心的新型护理模式［1，2］。由于其对护理本质回归和护士角色转变的表达、解决医疗文化伦理困境、护理专业发展等问题具有针对性和优越性，已在西方护理界得到了发展与应用。本文通过对主诊护理模式内涵归纳以及其在医疗卫生领域实践探索的梳理分析基础上，提出了在我国医疗体制改革和优质护理示范工程的背景下探讨和实践其适宜路径的思考建议。现将主诊护理模式的实践研究对深化优质护理的启迪作综述，供护理同仁借鉴。

1 主诊护理模式创立的背景和内涵

20世纪70年代，美国护理理论家Leininger和Watson提出“人文关怀是护理学的本质”，并将护理学拓展到以“关怀整体人的生命价值”为本的人性关怀的发展阶段［3］。20世纪90年代，西方护理研究机构提出了实施以护理人文关怀理论为核心的主诊护理模式（the attending nurse caring Model，ANCM），在这种护理模式中，按注册护士的受教育程度、能力、临床经验分层为临床护士I～V 级，其中Ⅲ～Ⅳ级担任主诊护士、Ⅱ～Ⅲ级担任责任护士、Ⅰ～Ⅱ级担任辅助护士，不同层级的护士相互合作，履行各自的职责，实现全人照护的人性化医疗服务［4］。2003年，Watson和Foster［5］将主诊护理模式表达为：主诊护理模式是指主诊护士以护理人文关怀理论为核心，以临床路径及护理专业判断为指导，与医疗计划及团队合作协调，实现对患者全程、全人的持续医疗照护过程。它强调了护理科学服务和人文关怀服务的有机统一，将护理工作带入全人照护的人性化医疗服务中［6］。因此主诊护理模式能促进护理人文关怀实践和护士的分层使用，从而更好地体现出护理专业性和价值，提高护士对工作的满意度和患者对护理服务的满意度［7］。

2 主诊护理模式的特点

2.1 确立并实践护理人文关怀为核心的护理理念 人文泛指人类社会的各种文化现象，关怀又被称为关心、关爱、关怀照顾等，是护理的核心概念与中心任务［8］。护理人文关怀的特征表现在医护关系的合作性、护患关系的超越性、护士关怀的专业性与患者生命的脆弱性等特征［9］。护理人文关怀由5个要素组成，即理解患者的文化背景、尊重患者的生命价值、表达护士的关爱情感、协调患者的人际关系、满足患者的个性需要［9］。护理人文精神主要体现在对患者的生命与健康、患者的权利和需求、患者人格和尊严的关心与关注［10］。在主诊护理模式中，人文精神的价值观渗透到专业、系统和组织机构，护理人员将关爱和以治愈患者为目标的价值观作为医疗护理服务的理论基础、思想基础和道德基础，从而践行全人照护的人性化医疗服务［11］。

2.2 架构于临床路径指导下协同一致的团队医疗服务结构 临床路径是指医疗机构的一组多学科专业人员，包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者，针对某一特定疾病或手术共同制定的标准化照顾计划［12］。在主诊护理模式的架构中，护理工作在临床路径指引下，实现了从群体分工模式到高效团队医疗模式的转化。依托团队医疗模式，充分发挥整体优势与合力，从而为患者提供优质、高效、全方位、全过程的人性化服务［5，13］。

2.3 实现护理角色由责任制护士到主诊护士的转化 责任制护理是一种临床护理工作制度，是由责任护士对患者的身心健康负有责任和义务的护理实施方式，责任护士对其所负责的患者做到8h工作、24h负责制［14］。而主诊护士作为以临床护理评估和教育为主体功能的高级临床护理新角色［4，5，15，16］，是独立的又与其他责任护士、辅助护士相互合作组成主诊护理小组［4，5］，主诊护士担负起责任护士、辅助护士的教学、培养、临床指导等任务，并践行“关怀整体人的生命价值”为本的护理人文关怀理论，运用专业化护理标准，与医生和其他学科团队成员相互协作，进行护理教育与临床实践，建立和维持一个持续的关怀患者和家属的专业照护关系，这种关系包涵在患者入院前、入院时及出院后继续随访［5］。与责任护士相比，主诊护士在责任护士的基础上实现了更高层次的转化，使富有经验的护理人员更加以主诊的角色，带动护理小组主动、自信的采取跨学科的团队形式与患者及其家属进行每天的日常交流，从而提高了护士的职业价值和归属感［5，15－18］。

2.4 构建了平等主体意识下的新型护患关系 主诊护理模式中，护理人员与患者平等相待，虚心听取患者的意见和要求，让患者参与诊疗过程，耐心向患者提供和解释诊疗中的有关问题，并在更高层次上肯定人的生命的神圣性，同时顺应人们的心理需求，重视人性化医疗服务的大力推进，从而构建了平等主体意识下相互尊重、参与合作的、和谐的、信任的新型护患关系［5］。

3 主诊护理模式的实践与效果

主诊护理模式的实践最早起源于美国。1993年，Moreau和Niemela［7］为了提高护士自主性和工作满意度，将富有经验的临床护士设为主诊护士，与多学科的医疗团队组合成专职小组，共同参与青少年发育障碍的研究实践。1995年，Vivien与Elizabeth［4］为了适应精神病护理的快速发展，提出必须创建以护理人文关怀为核心的主诊护理模式，以确保患者的标准化护理，并确定了主诊护士和患者的治疗效果是积极的。2003年，Watson和Foster［5］将主诊护理模式在儿童疼痛治疗领域进行实践，探索新的护理方法解决关怀和安全体制的医疗文化困境，以适应西方医疗机构新的改革和整合模式，实践证实主诊护理模式下护士的职责大幅转化，责任延伸到了保健服务方面。2007年，Katherine等［16］在急诊护理与青少年患者的精神科实施主诊护理模式，加强了与患者家属的沟通，患者与家属对主诊护士的满意度普遍上升。2011年，Terry等［19］在纽约大学医学中心进行了主诊护士的临床实践，证实该模式有利于增加医生和患者的满意度，并加强了不同学科之间的对话，有助于确保资深护士从事临床护理实践，促进护理专业的发展。

4 对深化我国优质护理的启迪

随着医疗体制的改革，医疗模式的变革促进了新护理模式［20－22］的形成，在一定程度上促进了整体护理的发展及护理质量的提高，但对护理的本质、护理角色、护理专业化发展的内涵建设与探讨仍尚存研究空间。在我国卫生部提出开展优质护理服务工程示范活动和我国专科护理迅猛发展的背景下，借鉴国外主诊护理模式的研究与实践，评判性地将主诊护理模式引入护理实践是势在必行的。该模式的应用为解决当前专科护士培养后的临床定位和使用提供了一条可行的途径，同时该模式的实践能促进护士分层管理真正落实，留住高学历、高职称、有丰富临床经验的优秀护士，因此主诊护理模式的使用对深化我国优质护理服务示范工程活动具有十分重要的意义。借此，就如何在我国推行主诊护理模式提出一些建议。

4.1 推进护理专业体系建设

4.1.1 护理人文关怀教育培训体系建设 人文关怀的核心价值观转变，是医疗服务体系能保持可持续发展的最重要影响因素之一。然而，由于各种原因，我国护理人员的人文基础比较薄弱，人文修养相对不足，这在很大程度上制约了护理质量的提高［23］。因此，在护理教育培训体系的建设中，应创建良好的护理人文教育平台，在护理继续教育培训中渗透人文素质教育内涵，构建适合我国文化背景的护理人文关怀教育培训体系［24］，进一步提高护理群体的人文修养。

4.1.2 护理临床路径体系建设 护理临床路径是现代护理工作的标准化指引，在推进护理临床路径体系建设中，应在制定详细计划及路径选择的基础上，加强医院内各部门人员的参与及沟通，成立多元化组织，共同设定临床路径的目标，并拟定教育策略，全力推行护理临床路径下的护理专业判断。

4.1.3 护理健康教育评估与健康促进体系建设 健康教育评估与健康促进是现代护理工作的重要内容与手段，在构建教育体系建设中，应逐步推进个体与整体、院内与院外、评估与促进相结合的健康教育资源、标准、网络体系的建设。

4.2 明确主诊护士角色定位 角色定位理论是指服务人员为服务对象提供服务之前，必须确定双方当时各自所扮演的特定角色，提供的服务才能比较到位和符合服务对象的要求［25］。主诊护士作为新型的护理角色，在护理实践中应思考及明确其角色定位。

4.2.1 主诊护士的角色功能 主诊护理模式下的主诊护士，发挥的护理角色功能应包涵护理关爱服务、护理教育、护理科研、健康教育与健康促进、组织管理及合作协调。

4.2.2 主诊护士的工作模式 患者入院时即指定主诊护士，主诊护士实行首问负责制；主诊护士全程（住院、出院后随访、复诊等）负责患者的健康评估、健康教育与健康促进工作；住院患者24h备唤到场处理；主诊护士与科室责任护士或责任小组合作组成主诊护理小组，对责任护士或责任小组负责，并自然担负起对主诊护理小组成员的培养、指导等教学工作；主诊护士参与医疗组的合作医疗，参加医疗团队组织的病例讨论，对重大、疑难、复杂手术等患者开展护理评估及制定临床护理路径。主诊护士全面负责组内的护理服务质量、护理安全等，对本组护理质量、投诉率、满意率等全面负责。通过建立系统、连续、完善的工作服务链及服务标准，实现对患者人性化的全程照护，改善患者体验。

4.3 主诊护士岗位管理

4.3.1 主诊护士的组织管理与设置 组织管理上医院一般可实行护士长领导下的主诊护士负责制。在科室运作中，实行主诊护士—护理责任小组或责任护士的指导合作模式。主诊护士的职数设定要根据科室工作量、专业要求、床位数确定，运行初期可实行“以床定岗”的方式，从而形成相对稳定的护理合作团队，发挥主诊护士指导教学的功能。

4.3.2 主诊护士的资质与鳞选 主诊护士的鳞选应体现能级对应，真正意义上实现护理人员的分层使用及管理。主诊护士一般由从事临床工作一定年限的主管护师以上职称人员担任，科室高职人员不足，则可视情况由高年资护师担任。通常可经过本人申请、护士长提名、专家组和医院职能部门的综合权重考核确定，主诊护士竞聘上岗，一般1～2年一聘。此外，医院按照每年绩效考评结果，对排名靠后者进行滚动进出式的重新遴选。

4.3.3 主诊护士的教育与培训 主诊护士除了接受护理学科专业知识的教育培训外，必须接受护理人文关怀知识的系统培训。通过护理人文教育，重新认识人的价值，理解生命的意义，充分冶炼人文关怀的内涵；通过护理人文教育，培养护士强烈的社会责任意识与神圣的职业使命感，使之在掌握扎实专业知识的同时，还具有较深厚的人文底蕴，从而能胜任现代医学模式下的主诊护理工作［24］。

4.3.4 主诊护士的考核与评价 基于团队合作医疗及人性化服务的本质，对主诊护士的考核与评价除围绕护理质量、护理安全的指标外，仍需把满意率做为衡量的重要标准。分别建立围绕主诊护理模式下的医生、护士、患者满意率测评标准，在整个医疗过程中对三方的满意率进行动态监测及评价。

4.3.5 主诊护士的地位与待遇 与普通护士相比，较高的地位与待遇能激发主诊护士的积极性。建议在主诊护士的选用和待遇方面设立完善的绩效考核体系，使奖励分配由福利型向激励型转变，从而体现知识和专业的价值，体现主诊护士在护理队伍中应有的价值，提高主诊护士的工作积极性。

5 结 语

主诊护理模式不仅仅是护理模式，而是整个护理管理体系的构建。新的护理模式建立是一个长期而漫长的过程，是一项极富挑战性的事业。我国的护理管理者应学习和借鉴国外先进的护理模式理论，提高对主诊护理模式的认识，并结合我国国情及围绕医疗体制改革的总体宗旨，探索建立和完善新的护理服务模式转变的管理制度和方法，从而推动变革，解决整体护理发展中的瓶颈问题，促进护理专业本质的回归，实现优质护理的持续发展和深化。

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