全麻及全麻复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜气胸清理术的镇痛效果观察

田文智，韩建阁

(天津市胸科医院，天津300051)

目前，胸腔镜(VATS)气胸清理术已成为气胸/肺大泡的标准术式之一，其应激反应较常规开胸手术减少，然而术中/术后的疼痛程度相近［1］。疼痛可降低肺通气功能，是术后发生肺部并发症的重要原因，而单纯全麻下使用大剂量麻醉性镇痛药物则增加术后发生恶心呕吐(PONV)的风险。VATS气胸清理术目前临床常用的麻醉方法多以全麻为主，可复合使用硬膜外麻醉、肋间神经阻滞和全麻复合胸椎旁神经阻滞(TPVB)。TPVB可获得穿刺点同侧临近多个节段的感觉和交感神经阻滞，达到镇痛目的。本研究拟观察全麻和TPVB用于VATS气胸清理术的麻醉和镇痛效果，初步探讨其可能机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 拟行择期VATS气胸清理手术的患者40例，男37例，女3例;年龄16～40(20.55±3.10)岁。体质量(52.70±5.30)kg，基础皮质醇浓度(389.55±40.50)nmol/L。排除有精神疾病史或拒绝胸椎旁神经阻滞者;凝血功能异常者;穿刺部位感染者;中枢神经系统疾病者;有脊柱或胸廓畸形、外伤或长期腰背痛病史者。将患者随机分为全麻组(G组)与TPVB组(T组)各20例，两组一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法及相关指标观察 患者入手术室后开放手术对侧的外周静脉和桡动脉，监测ECG、IBP和SpO2，取静脉血3 mL，用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度。G组行常规静脉快速诱导，依次予咪达唑仑(力月西)0.1mg/kg，异丙酚(得普利麻)2mg/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，插入左双腔支气管内导管并经纤维支气管镜定位。呼吸机参数:VT 6～8 mL/kg，RR 12～15次/min，FiO260%～100%，调整VT和RR，维持PETCO235～45 mmHg。单肺通气期间不能维持 SpO2≥90%者排除观察。采用异丙酚TCI(血浆浓度2～4 μg/mL)和持续输注顺式阿曲库铵(2 μg/kg·min)维持麻醉，维持脑电双频指数为40～50。T组诱导前行手术侧T4～T5胸椎旁神经阻滞:患者取侧卧位，于第五胸椎棘突上缘旁开2.5cm，用17G硬膜外穿刺针于矢状面上稍向头侧方向刺入皮肤，当穿刺针触及横突时，将针退至皮肤水平，并向上调整穿刺进针方向10～15度，将穿刺针滑过胸椎横突后，当穿刺至椎体横突下缘的肋横突韧带时，针尾连接无阻力的注射器，并试推有阻力感，穿刺针进入肋横突韧带后阻力增加，阻力消失时表明椎旁间隙穿刺成功，注入0.5%罗哌卡因(2mg/kg)。用针刺法测定平面，以感觉减退为阻滞成功，胸椎旁神经阻滞失败或发生严重并发症者排除观察。阻滞成功20min后行常规全麻，用药同G组。血压高于/低于基础值30%视为高血压/低血压，分别给予舒芬太尼0.1 μg/kg或间羟胺0.125mg。患者清醒后开始口服布洛芬0.2 g，2次/d。如视觉模拟评分(VAS)≥4分，则静注吗啡5mg/次，30min后若VAS≥4分则静注吗啡2.5mg。记录术前、手术开始30min和术后6 h血浆皮质醇浓度;记录手术时间、术中舒芬太尼和间羟胺用量;记录术后第6、12、24和48小时的VAS评分，术后6 h内、6～12 h、12～24 h、24～48 h吗啡用量。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间组内比较使用t检验，率的比较行χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

G组与T组手术时间分别为(85.35±25.10)、(89.60±19.95)min，两组比较，P ＞0.05;术中舒芬太尼用量分别为(61.70±13.45)、(48.55±11.86)μg，两组比较，P＜0.05;间羟胺用量分别为(0.137±0.127)、(0.525±0.213)mg，两组比较，P ＜0.05;切皮后30min皮质醇浓度分别为(582.75±40.70)、(482.15±44.42)nmol/L，两组比较，P ＜0.05;G组与T组术后6 h皮质醇浓度分别为(611.40±56.19)、(479.50±42.77)nmol/L，两组比较，P＜0.05。G组与T组术后6 h的VAS评分分别为(2.10±0.78)、(2.65±0.81)分，两组比较，P＜0.05;12 h的VAS评分分别为(4.65±1.08)、(4.05±0.94)分，24 h的VAS评分分别为(5.40±0.59)、(5.05±0.82)分，48 h的 VAS评分分别为(4.70±0.47)、(4.55±0.51)分，两组比较，P 均 ＞0.05。G组与 T组术后6 h内吗啡用量分别为(2.45±1.35)、(3.35±1.26)mg，两组比较，P ＜0.05;6～12 h吗啡用量分别为(3.45±0.94)、(3.40±1.04)mg，12～24 h吗啡用量分别为(5.00±1.25)、(4.80±1.61)mg，24～48 h吗啡用量分别为(7.20±1.54)、(7.25±1.94)mg，两组比较，P 均＞0.05。

3 讨论

充分的术中/术后镇痛可改善肺通气功能，减少术后肺部并发症。然而单纯使用大剂量麻醉性镇痛药可增加术后PONV的风险，而全麻复合使用胸段硬膜外麻醉和肋间神经阻滞存在操作和管理复杂、禁忌证和不良反应多等不足。TPVB是指将局麻药注射到胸部脊神经出椎间孔处而产生注射部位同侧邻近多个节段的感觉和交感神经阻滞。TPVB操作和管理简单，对传导疼痛的交感链的阻滞较硬膜外麻醉更完善，尿潴留、PONV、低血压和肺部并发症少于胸段硬膜外麻醉，禁忌证相对少，穿刺和置管的失败率较低，因而其在胸外科手术麻醉镇痛中的应用日益引起麻醉医师的关注。

本研究结果显示，T组使用0.5%罗哌卡因2mg/kg经T4～T5行TPVB后，手术时间与T组比较无统计学差异，舒芬太尼用量明显低于、间羟胺用量明显高于G组，切皮后30min及术后6 h皮质醇浓度均明显低于G组，术后6 h的VAS评分及吗啡用量均明显高于G组。12 h后两组患者VAS评分和吗啡用量差异无统计学意义，此可能与罗哌卡因的药理学特性有关。有研究显示，0.5%布比卡因(1.5mg/kg)作用时间可达24 h［2］，将其与2%利多卡因、芬太尼和可乐定混合后可获得更长时间的阻滞［3］。研究发现，0.5%布比卡因15 mL可获得平均5个节段的脊神经阻滞［4］，其他学者出于对布比卡因不良反应的考虑而选择使用相对安全的罗哌卡因，结果发现使用0.5%罗哌卡因可获得近似的阻滞平面［5，6］。研究报道 TPVB可获得最多8个节段的单侧交感神经阻滞，为局麻药直接作用于交感链和交通支所致［7］。与硬膜外阻滞相比，TVPB为单侧阻滞且阻滞范围局限，对血流动力学影响较小。本研究发现一次性注射0.5%的罗哌卡因后部分患者发生血压降低，但低血压均对间羟胺处理反应良好，且随着TVPB阻滞作用的消退，血流动力学趋于稳定。T组患者缩血管药用量不大［间羟胺(0.525±0.213)mg］，然而组间比较差异有统计学意义，提示TVPB对血流动力学有一定影响，阻滞成功后应严密观察血压改变。Giesecke等［8］发现术前行椎旁阻滞可减少胆囊切除术后血浆葡萄糖、皮质醇和肾上腺素的增高，这些结果提示TVPB对应激反应有一定抑制作用，这一作用可能与术后镇痛效果有关。

综上所述，TPVB用于VATS气胸清理术6 h内镇痛效果好于单纯全麻，值得临床借鉴。

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