不同术式治疗高血压脑出血对术后脑水肿的影响

王亚飞，周志武，杨海贵，路丕周

(1延安市人民医院，陕西延安716000;2延安大学附属医院)

脑水肿是高血压脑出血后脑组织病理改变的主要环节，亦是继发性脑损伤的重要因素［1］，脑水肿程度可直观反映继发性脑损伤的程度。对高血压脑出血术后患者脑水肿的量化评估可客观反映术式的合理程度。2010年9月～2012年9月，我们共收治高血压脑出血患者60例，现对不同手术方式对术后脑水肿的影响进行分析，旨在为临床选用合理的手术方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 高血压脑出血患者60例，男33例，女27例;年龄40～74(59.86±10.81)岁。均有高血压病史，排除血管畸形或动脉瘤出血。出血部位:基底节区47例，枕部3例，顶枕部6例，颞顶部4例。脑出血后意识状态分级为Ⅲ～Ⅳ级(GCS评分6～12分)。颅脑CT扫描后应用多田公式计算血肿量为50～80 mL。将患者随机分为显微手术组与常规开颅组各30例，其一般资料具有可比性。

1.2 手术及术后脑水肿观察方法 两组均于发病后6～7 h急诊行手术治疗。显微手术组:根据出血部位，全麻后行骨窗(3～4cm)开颅，剪开硬脑膜，脑针穿刺血肿腔，抽出陈旧性血液之后循脑针穿刺方向显微镜下切开皮层，直至血肿腔。清除血肿，彻底止血。血肿腔填塞明胶海绵，常规放置引流。常规开颅组:根据出血部位，全麻后行骨瓣(6～8cm)开颅，剪开硬脑膜，脑针穿刺血肿腔，循脑针穿刺方向直至血肿腔，清除血肿，彻底止血。血肿腔填塞明胶海绵，常规放置引流。术后于48 h、72 h、1周复查颅脑CT，应用多田公式计算术后脑水肿体积，观察术后脑水肿消退时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，组间比较行独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

显微手术组、常规开颅组术后72 h水肿体积分别为(11.27±3.65)、(20.41±7.69)mL，脑水肿持续时间分别为(5.143±2.525)、(9.143±3.143)d，术后48 h残留血液量分别为(6.1±2.23)、(10.80±2.66)mL，两组比较，P 均 ＜0.05。

3 讨论

高血压脑出血发生时，血肿首先形成机械压迫，破坏周围正常神经组织，局部压力骤然升高，脑组织发生移位，从而形成脑疝。血肿压迫形成的占位效应使颅内压升高，脑血流量下降，脑灌注压降低，血肿周围组织会迅速出现一个缺血半暗带区，是脑组织缺血的形态学表现［1］。脑组织缺血［2］诱发神经细胞凋亡［3］，导致脑水肿的发生。血肿的占位效应与血肿的大小与血肿的部位关系密切，小量血肿仅造成血肿周围脑组织短时间缺血，大量血肿可导致同侧大脑半球长时间脑血流下降。血肿越靠近中线，对脑脊液循环通路的影响越大，脑脊液循环不畅，导致颅内压升高，从而导致脑血流下降，对脑血流的影响越明显。但研究发现，这种缺血损害可能存在一个时间窗，早期清除血肿有利于脑血流量恢复，能防止或减轻缺血性损害［2］。另有研究显示［4］高血压脑出血一般在出血后20～30min形成血肿，6～7 h后血肿周围的脑组织由于血液凝固过程产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部脑血管痉挛、渗漏而水肿，且随时间推移而加重，临床症状不断恶化，血肿周围的正常脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理变化［5］。因此在血肿周围脑组织发生水肿之前，即出血后6～7 h内及时进行急诊手术清除血肿，有助于降低血肿成分(血红蛋白、血浆)崩解产物及其他炎性介质对周边缺血半暗带区脑组织的继发性细胞毒性损伤和促水肿形成［5～8］，阻止因出血而导致的恶性循环，使周围脑组织所遭受的继发性损害降低到最低程度［9］。

关于血肿清除程度目前争论不一。Qureshi等［10］认为手术时过多清除血肿可使出血点失去血肿的压迫，易发生术后再出血。Zazulia等［11］则认为残留血本身加上血肿周围的缺血区，其占位效应较残留血大很多，加上血肿崩解产物和炎性介质对周边脑组织的继发性损害，因而主张在尽量减少手术创伤的情况下彻底清除血肿，以减轻血肿带来的影响。结合临床实践，我们支持Zazulia等［11］观点，术中血肿清除干净可避免凝血酶及红细胞崩解后血红蛋白对脑组织的进一步损害，去掉高血压脑出血脑水肿的重要因素，从而减轻或防止脑水肿的发生。脑水肿减轻后，颅内压将得到较好控制，使得脑灌注压及脑血流量恢复正常，防止脑组织进一步由于缺血而引起神经元凋亡。本研究结果显示，显微手术组与常规开颅组的残留血液量、术后脑水肿程度及水肿持续时间均存在明显差异，说明残留血肿量与术后脑水肿的程度及水肿持续时间存在必然联系。因此，对于血肿的清除彻底程度将不可避免地影响到手术疗效。

本研究结果证实显微手术可较好地控制术后脑水肿程度并缩短脑水肿持续时间，原因主要有以下方面:①常规开颅手术直接在肉眼下行手术操作，无法保护精细结构，操作相对粗糙，操作过程中对脑血管及脑组织的损伤较严重，引起血管痉挛，造成脑组织缺血、缺氧，导致水肿程度明显。而显微手术能准确区分血肿与周围脑组织边界以及周边细小的穿通血管，定位准确，操作精细，能有效降低手术损伤，减轻微血管痉挛，减少出血及脑组织损害［12］，从而使术后脑水肿得到良好控制。②常规开颅手术无法彻底清除所有积血，对肉眼下显示不清的微小血管出血点无法达到完全的处理，对于血肿壁上和血管关系紧密的血块，为防止再次无法控制的出血，而将其滞留下来，导致术后因残留血液的毒性作用使脑水肿明显。显微手术则无此弊端，借助显微镜的良好照明和放大作用，可以清晰显示血肿腔的细微结构，最大限度地清除血肿，并可严格确切地止血。

总之，对于高血压脑出血患者应争取超早期手术治疗，尽量采取显微手术方式，以控制术后脑水肿及减少术后残留血肿量。对于高血压脑出血术后脑水肿及水肿持续时间与死亡率、生活质量等后期疗效的相关性，还有待进一步研究。

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