应重视对神经系统为首发表现的糖尿病低血糖的识别与防治

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心（100025）张桂云

首都医科大学附属北京朝阳医院（100020）那开宪

北京建材研究院管庄东里医院（100026）黄中红

北京酒仙桥普祥医院（100032）阎衡秋

目前我国大中城市糖尿病发病率已高达10%，糖尿病患者高达4320万，并且平均每日有3000人加入糖尿病队伍。随着我国医疗卫生改革的不断深入，政府对社区医疗的大力投入，目前社区已经是糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病综合干预的最好场所。在医疗实践过程中，笔者认为社区医院应重视对糖尿病并发症的诊治，尤其对以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症的识别与防治是十分重要的。从2008年至今在首都医科大学附属北京朝阳医院专家指导下、北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心等几个社区医院共收治11例以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男性6例，女性5例；年龄52～81岁，平均67.1岁。11例均于三级甲等医院诊断为2型糖尿病，其糖尿病病程为3～30年不等。4例口服降糖药治疗，3例皮下注射胰岛素治疗，4例同时口服降糖药和注射胰岛素治疗。既往有高血压病史6例，3例有陈旧性腔隙性脑血管病史，3例有冠心病史（其中2例做过冠状动脉支架术）。

1.2 糖尿病低血糖发生的原因 5例患者发生低血糖前有呼吸道感染，存在纳差，但一直服用降糖药物；1例患者发生低血糖前腹泻5d，仍用降糖药物；3例患者调整胰岛素用量，但未及时监测血糖；2例患者原因不明。

1.3 临床表现及确诊经过 意识障碍11例，中枢性面瘫4例，8例表现为右侧肢体偏瘫，3例表现为左侧肢体偏瘫，11例患者肌张力低下，10例病理反射阳性。11例患者最初在社区医院均诊断为急性脑血管病，并转三级医院作头颅CT检查示新发腔隙性脑梗死1例，余10例未见异常。后来经测血糖为1.0～2.4mmol/L，确诊为糖尿病低血糖症。

1.4 治疗经过 确诊糖尿病低血糖症后立即予50%葡萄糖40～60ml静脉注射，继予5%或10%葡萄糖维持静脉滴注，根据血糖监测结果调整葡萄糖用量。2例于治疗后1h意识清醒，神经系统症状消失；3例于治疗后2h内意识清醒，神经系统症状消失；6例于治疗后5h内意识清醒，神经系统症状消失；11例患者治疗后复查血糖5.8～8.4mmol/L。

2 讨论

糖尿病是进展性疾病，大血管病变早于糖尿病发生之前就已经开始，微血管病变也并非糖尿病阶段的特有现象。因此，糖尿病一经诊断微血管病变时大血管病变就已经存在。在失明、慢性肾功能衰竭、心脑血管疾病中糖尿病分别占40%、30%及50%。糖尿病并发症带来的巨大医疗开支，其中并发症占糖尿病总费用的80%。糖尿病患者并发心血管疾病危险比非糖尿病人群增加3～5倍，并且最终有75%～80%的糖尿病患者将死于心血管疾病。因此，对于糖尿病的诊治已成为当今医务人员十分关注的问题。

近年来，强化糖尿病的治疗已成为糖尿病治疗的主流，但是由于糖尿病的教育和对糖尿病的监测相对滞后，因此低血糖时有发生。糖尿病低血糖的发生，可严重危及糖尿病患者的生命健康，一次低血糖的发生可以引发严重的心脏不良事件，甚至死亡，可大大抵消其一生将血糖维持在正常范围所带来的益处，尤其是心血管疾病患者发生低血糖可能会致命。因此，在糖尿病诊治过程中，一定要密切监测低血糖的发生。一般认为，低血糖发生时常常引起生理性应激，导致反射性交感神经兴奋，临床上常表现为心悸、多汗、肢凉，烦躁、嗜睡等，临床医生往往根据这些体征和症状诊断糖尿病低血糖症。但是对于以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症的识别能力往往较差，事实上以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症在临床上并非少见，但临床误诊率高，尤其在中老年糖尿病患者中极易误诊为急性脑血管病[1][2]。我社区医院收治的这11例患者在就诊初期均误诊为急性脑血管病，其教训是十分深刻的。因此，对中老年人突发偏瘫、失语，尤其是有糖尿病史者，除考虑急性脑血管病外，还应考虑到低血糖的可能性。由于人体组织主要靠血糖供应能量，中枢神经系统不能合成葡萄糖，且贮存的糖原极少，故糖尿病低血糖时首先影响脑组织能量代谢，直接造成神经细胞能量代谢障碍，加之老年糖尿病患者常已有动脉粥样硬化或糖尿病血管病变，脑血流量低的部位易受累致使弥漫性脑功能缺失，出现各种局灶性神经功能缺损的表现和体征。糖尿病低血糖时，大脑皮层首先受到抑制，继而皮层下中枢、脑干相继累及，全脑症状明显，意识障碍常见。大脑皮质、海马、小脑、尾状核及苍白球对低血糖最为敏感，而以颅神经核、丘脑、下丘脑及脑干、脊髓对低血糖的敏感性最低[1][2]。通常血糖低于2.8mmol/L时出现神经精神症状，血糖降至1.68mmol/L时交感神经过度兴奋症状明显，表现为多汗、烦躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L时可进入深昏迷、瞳孔散大等[2]。故低血糖时可表现为不同程度的精神异常、意识障碍、惊厥等全脑症状，血糖值越低患者的全脑症状越重。糖尿病低血糖最常发生在夜间及午餐前，下午次之，以及剧烈运动后或使用降糖药后未及时进食等情况。糖尿病伴低血糖引起生理性应激，反应性引起交感神经兴奋，导致脑血管痉挛，或选择性损害神经元，临床上表现为颈动脉或椎基底动脉系统缺血。低血糖还可促进血小板聚集而促使糖尿病血管病的发生、发展[1][2]。但在有较长糖尿病史的低血糖患者中，因多并发较严重的自主神经病变，使之对低血糖的敏感性下降，因而多以突发的意识程度改变、失语、偏瘫等神经系统表现为首发症状，而上述交感神经兴奋症状不明显。这种情况多发生在原有脑动脉硬化、脑血管病患者。由于低血糖引起脑血管灌注不均衡，多数为左侧大脑血流低灌注，因此偏瘫往往好发于右侧肢体，本组11例患者中8例偏瘫发生于右侧肢体。以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖通常比短暂性脑缺血发作持续时间长，往往伴有意识改变和失语，甚至有的患者出现再次发作，这一点必须要引起临床医生的重视[1][3]。低血糖症如能及时治疗，中枢神经系统损害可逆转，但持续时间过长，则可造成不可逆性损害，甚至死亡。糖尿病发生低血糖往往均有诱发因素，常见为感染、纳差、用药不当等，因此在诊治过程中一定要详细询问病史、诱发原因、用药等情况，以便及时对症治疗。

近年来，强化降糖治疗是目前糖尿病治疗的主流，但最近公布的糖尿病患者心血管危险因素的控制效果试验（ACCORD）等研究[3]显示，对于糖尿病伴心血管疾病高危患者，采取激进的降糖治疗措施并不能够显著降低糖尿病患者大血管事件的发生率，相反可以增加糖尿病患者低血糖发生率，甚至可能对糖尿病患者产生不良影响。因此在对糖尿病患者治疗过程中，应关注空腹血糖，尤其是关注餐后高血糖，严防低血糖发生。由于糖尿病患者存在血糖调节缺陷，因此对于糖尿病患者低血糖的标准应有别于正常人的标准，正常人低血糖标准为2.8mmol/L，糖尿病患者低血糖标准为3.9mmol/L[3]，这样有助于对糖尿病患者血糖管理。在实践中，笔者深深感到在社区大力开展糖尿病健康教育，加强糖尿病预防工作，通过早发现、早诊断、早期有效干预、及时血糖监测是十分重要的，这对减少糖尿病并发症对患者产生的各种危害起到十分关键作用。