微创经皮肾镜结合输尿管软镜治疗肾结石78例效果观察

吕淑坚，张 敏

(1新汶矿业集团公司中心医院，山东 新泰 271219;2宁阳县第一人民医院)

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)采用F8/9.8输尿管硬镜取代传统的肾镜，使手术安全性得到进一步提高，但仍面临结石残留等问题，而输尿管软镜技术为肾内结石的处理提供了一条安全、有效的治疗途径。2008年9月～2012年4月，新汶矿业集团公司中心医院采用微创经皮肾镜结合输尿管软镜治疗肾结石78例，取得较好疗效。现报告如下。

临床资料:选择同期新汶矿业集团公司中心医院收治的肾结石患者78例，均经彩超、静脉肾盂造影、CT等明确诊断。其中男46例、女32例，年龄24～68(46.0±13.6)岁;左侧肾 38 例，右侧肾 32 例，双侧肾8例;结石大小2.0 cm ×3.6 cm ～3.2 cm ×7.4 cm、平均3.2 cm ×5.6 cm，多为复杂的多发结石或铸型结石;病程2 d～20余年;经体外冲击波碎石失败者32例，有肾脏开放手术史11例，合并肾功能不全者15例，孤立肾肾结石3例，泌尿系感染35例。所有患者无绝对手术禁忌证。

手术方法:患者腰硬麻醉成功后，取截石位。患侧逆行输尿管插管后，改俯卧位，术中使用B超定位，以11肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间穿刺至肾盏，穿刺成功后即置入专用导丝，顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，依次扩张至F18，留置金属鞘建立经皮肾取石通道，F8.0/9.8输尿管镜下钬激光碎石，单通道不易清除干净的多发结石或铸形结石，采用输尿管软镜220 μm光纤钬激光碎石，碎石后放置输尿管支架管及肾造瘘管。对穿刺后出血较多，镜下视野不清，或梗阻肾积脓，容易导致感染扩散者，留置肾造瘘管引流，待窦道形成后Ⅱ期治疗。结石较大不能耐受长时间碎石者2次碎石治疗。术后3～5 d复查泌尿系平片，残余结石≥0.5 cm者选择1～2周后经尿道输尿管软镜碎石或体外冲击波碎石。

结果:本组78例患者，共86侧患肾，均经皮肾穿刺术成功，采用单通道结合输尿管软镜钬激光碎石术。74侧患肾Ⅰ期取石，12侧患肾穿刺留置肾造瘘管后Ⅱ期取石;1次完成碎石68例，手术时间为50～160 min、平均96 min;2次碎石10例，手术时间为30～90 min、平均65 min;8侧患肾因小结石残留行体外冲击波碎石，成功3侧，5侧行经尿道输尿管软镜钬激光碎石成功。所有病例未发生难以控制的出血，胸膜、肠管损伤及肾盂穿孔等严重并发症。

讨论:MPCNL是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一种新技术［1］，与开放手术及传统经皮肾穿刺取石术相比，具有创伤小、结石清除率高、相对安全等优点，近年来已成为复杂性肾结石的首选治疗方法。但碎石过程中结石分布的复杂性及腔镜观察的局限性，不可避免地会造成一部分患者结石残留。可能造成结石残留的原因如下:①结石分布广泛，涉及多个肾盏，MPCNL多是建立单一通道，经肾盏到达肾盂，处理平行肾盏结石较为困难，存在碎石盲区。②结石体积大，质地硬，碎石时间长，患者难以耐受，碎石不彻底。③存在肾脏解剖结构异常，肾盏颈部狭窄，镜体摆动受限，结石不能窥及。④碎石过程中因水流冲洗，结石移位进入其他肾盏，致结石遗漏。⑤碎石过程中黏膜损伤出血，视野不清，碎石不完全。为了避免结石残留，赵春明等［2］在术中应用C臂X线透视了解结石残留情况，再引入输尿管软镜，进入目标肾盏钬激光碎石取石，取得了较好的疗效。

输尿管软镜具有良好的柔韧性，输尿管软镜经微创皮肾通道可直接进入肾盂及大部分肾盏，有效地弥补了硬镜观察的局限性，减少了结石残留，提高了碎石成功率，使单通道经皮肾镜碎石成为可能，减少了手术创伤。对术后残留结石采用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石，因经尿道进入肾盂，观察角度与经皮肾通道不同，较易发现残留结石，碎石成功率较高。本组均采用单通道碎石，部分直径≥0.5 cm残留结石采用经尿道输尿管软镜治疗，效果良好。

综上所述，输尿管软镜在MPCNL治疗肾结石中可以有效地弥补硬镜的不足，提高碎石效率，为残留结石提供了有效的治疗方法。

［1］李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516-518.

［2］赵春明，米其武，王卫峰，等.单通道经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(2):111-112.