近5年针刀治疗膝骨关节炎研究概况＊

顾钧青 审校 郭艳明 梁永瑛 周帅亮 上海市光华中西医结合医院康复科（上海200052）

骨关节炎（osteoarthritis，0A）是一种由于多种因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为特征的退行性病变，临床表现为关节疼痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形。其中膝骨关节炎（K0A）是最常见的一种，一般保守治疗难治且易复发。近20年来，针刀作为一种新的中医微创技术，在K0A 的治疗上做了不少尝试，尤其近几年来，随着针刀治疗的日渐普及，这方面的文献报道也明显增多，笔者现就近5年来（2008年至2012年）临床上有关针刀治疗K0A 的情况作一综述。

1 临床疗法研究 1.1 常规针刀治疗 刘利平等［1］用针刀治疗KOA 患者42例，仰卧屈膝位，松解膝关节周围压痛最明显部位，总有效率95.2%，与局封组对照有统计学差异（P＜0.05）。宋素艳等［2］治疗40例KOA 患者，在膝关节屈曲70度到80 度位，选取膝关节边缘压痛点进针松解，总有效率为93.6%，与曲安奈德封闭组比较有统计学差异（P＜0.05）。陈加友［3］等治疗143例KOA 患者，屈膝20度至30度位，松解膝关节周围压痛点和手感钝厚结节感等变性点，与治疗前进行自身比较，VAS评分比较有显著差异（P＜0.01）。胡水荣等［4］治疗40例KOA 患者，在髌骨边缘和内外侧副韧带压痛处选点松解，与电针组比较，中医症状积分与VAS评分的改善有统计学差异（P＜0.05）。郭长青等［5］治疗90例KOA 患者，与电针组比较，在治疗后及治疗后6月两个时间点上，行走疼痛和上下楼梯疼痛评分的差异有统计学意义（P＜0.01），疗效等级分布的差异也具有统计学意义（P ＜0.01）。韩凌等［6］治疗47 例KOA 患者，在膝关节前侧（髌上囊，髌骨内外支持带，髌下脂肪垫等），外侧（膝关节腓侧副韧带），内侧（膝关节胫侧副韧带，鹅足囊），后侧（腓肠肌内外侧头）进行整体松解，结果治愈31例，好转13 例，无效3 例，总有效率94%。彭溶等［7］治疗15 例KOA 患者，总有效率为93.3%，与电针组比较有统计学差异（P＜0.05）。JOA 评分，动态足底压力时间积分比较，动态足底压力分布负重积分比较，软组织500g压力位移比较，VAS评分压痛指数比较也有统计学差异（P＜0.05）。孙奎等［8］治疗45例KOA 患者，与口服双氯芬酸钠组比较，在症状，体征，关节疼痛和关节功能积分等方面两组具有显著性差异（P ＜0.01），在治疗后以及治疗后3月两个时间点上，针刀组优于电针组，两组综合疗效比较有统计学差异（P＜0.05）。

1.2 针刀配合手法治疗 王军旗等［9］应用超微针刀配合推拿，松解髌骨周围压痛点，配合膝关节和腰部的推拿手法，治疗KOA 患者56 例，经2 个疗程治疗后，总有效率为96.43%，与单纯推拿组相比，疗效比较有统计学差异（P＜0.05）。李辉等［10］应用针刀松解膝关节髌骨周围痛点，配合屈伸关节、按揉髌骨、穴位点压等理伤手法，治疗患者110例，经4～12个月随访，有效率87.5%，与单纯针刀组、单纯手法组相比有统计学差异（P＜0.05）。齐丹丹等［11］用针刀松解膝关节周围相关的压痛点和条索状结节物，每次取6～10点，针刀术后并配合揉髌治疗30min，治疗KOA 患者62例，经1个疗程治疗后，总有效率为98.7%。宋阳春等［12］治疗107例KOA 患者，在髌骨边缘和内外侧副韧带寻找4～6个压痛处选点松解，并配合肌力平衡手法治疗，经4周治疗后，关节僵硬、功能障碍积分的改善较单纯针刀组更明显。贾海鹏等［13］治疗KOA 患者155例，屈膝100～130度位，松解膝关节周围压痛点和条索状结节，并配合屈伸、拉伸手法，有效率90.9%，与传统针刺推拿方法做对照，疗效比较有统计学差异（P＜0.05）。

1.3 针刀配合药物注射治疗 郑广程等［14］应用针刀松解膝关节周围局部痛点，在针刀治疗3d后配合玻璃酸钠关节腔内注射，以3周为1个疗程，治疗86例KOA 患者，与口服芬必得组相比，疗效和膝关节功能积分具有统计学差异（P＜0.05）。顾云等［15］在X 线透视下，伸膝位针刀松解关节腔内骨刺的锐边，并加用玻璃酸钠、雪莲注射液关节腔内注射，每周1次，5次为1个疗程，治疗40 例患者，取得有效率100%的效果。马红炜等［16］用针刀松解膝关节局部痛点，直达骨面，配合玻璃酸钠（施沛特）关节腔内注射，治疗KOA 患者71例，平均治疗2次，总有效率88.7%。郭健红等［17］等应用针刀松解膝关节周围局部痛点，并配合玻璃酸钠关节腔内注射，以5周为1个疗程，治疗30例KOA 患者，与单纯玻璃酸钠关节腔内注射组相比，膝关节症状和体征积分的差异具有显著性差异（P＜0.01）。韦哲［18］应用针刀常规松解关节周围痛点和关节腔内铲刮骨刺，并配合关节腔内注射复方消炎镇痛注射液（利多卡因、曲安奈得、维生素B12等），治疗KOA 患者98例，总有效率为95.9%，与单纯针刀组相比，疗效和止痛起效时间均有统计学差异。张鸿文等［19］应用针刀松解膝关节周围痛点，并配合玻璃酸钠关节腔内注射，以5周为1个疗程，治疗KOA 患者50例，总有效率为94%。李振梅［20］应用针刀松解并配合关节腔内臭氧注射，治疗KOA 患者58例，总有效率为100%，与单纯针刀组和单纯臭氧组疗效比较，具有显著性差异（P＜0.01）。谢子琪等［21］应用针刀松解并配合关节腔内冲洗（500mL 氯化钠、维生素B1、维生素B12、庆大霉素、地塞米松、利多卡因等），并结合中药熏洗、康复锻炼，治疗KOA 患者89例，与治疗前比较NRS和GYM 积分，在治疗后3d，7d，15d，30d，60d各个时间点的比较，都具有统计学差异（P＜0.05）。

1.4 针刀配合中药治疗 张鸿等［22］应用针刀松解膝关节周围压痛点和条索结节状物，并配合自拟补肾活血汤（以熟地、淫羊藿、黄芪、丹参等为主药）内服，以3周为1个疗程，治疗80例KOA 患者，总有效率95%，文章未显示与单纯针刀组疗效比较的统计学分析。宋颜等［23］应用针刀松解，配合应用医院制剂补肾壮骨胶囊（补骨脂、淫羊藿、白芍、鲜牛骨为主药）口服，治疗120 例KOA 患者，随访一年，总有效率99.17%。郑明锋等［24］针刀松解配合自制制剂消痛软刺灵（生川草乌、乌梅、威灵仙为主药）中药定向透入，治疗86例KOA 患者，总有效率为93.02%。林小武等［25］治疗120例KOA 患者，先用中药（当归、威灵仙、乳香、桂枝、苏木等）熏洗，后对残留痛点行牵张下切割肌纤维法，以6d至3周为1个疗程，总有效率100%。

1.5 针刀配合其他针灸疗法治疗 朱国庆等［26］应用针刀松解膝关节周围压痛点和结节状物，针刀术后并配合拔罐治疗，治疗KOA 患者40例，隔周1次，5次为1个疗程，总有效率为97.5%，总有效率100%，与普通针刺组比较有显著性差异（P＜0.01）。方伟等［27］应用针刀配合浮针治疗KOA 患者80例，与单纯针刀组比较，临床疗效、膝关节疼痛评分、膝关节功能评分等均存在统计学差异（P＜0.05）。

1.6 特殊针刀治疗 钟伟华等［28］应用手术刀片制成改良小针刀，膝关节周围寻找痛点和筋结条索状点，进行切割剥离，治疗30例早期KOA 患者，优良率达到97%，与口服美洛西康组对照，具有显著性差异（P＜0.01）。俞杰等［29］应用小针刀按中医辨证分型，在足三阴和足三阳经穴中每次选3个穴位进行松解，每周1次，2～4周为1个疗程，治疗38例KOA 患者，与常规局部压痛点针刀松解相比，疗效存在统计学差异（P＜0.05）。袁高明等［30］采取“三步针刀法”，整体松解腰部、臀部和膝关节周围病灶部位，治疗68 例KOA 患者，总有效率为97.06%，与治疗前相比，关节功能评分具有显著性差异（P＜0.01）。

2 作用机理研究 在中枢性镇痛研究方面，嵇波等［31］通过对大鼠KOA 造模及对模型针刀或电针处理后发现，在诱发关节软骨损伤的过程中，中枢系统存在部分单胺类（5－羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺）神经递质的合成与代谢紊乱，而针刀模型组与空白模型组进行对比，除了具有软骨形态明显改善外，其海马部位和下丘脑、脊髓部位的5－羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺含量均与空白模型组存在明显差异（P＜0.05，P＜0.01），提示针刀对于该类紊乱具有一定的调节作用。郭长青等［32］在对大鼠KOA 模型针刀干预后发现，中枢海马区的亮氨酸－脑啡肽含量显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。在局部生物力学改变方面，曾贵刚等［33］等通过观察对针刀治疗14例KOA 患者的软组织的力－位移曲线变化，与治疗前相比，存在显著的差异（P＜0.01），且曲线的改变值与VAS的改变值呈直线相关性，提示膝骨关节炎的疼痛与局部张力存在密切联系。

3 小 结 纵观近5年的文献，常规针刀松解以及针刀联合关节腔内药物注射的报道为最多，这也反应了针刀目前在临床上的主流趋势，在联合的药物中，还是以玻璃酸钠和曲安奈得为最常见，此外，还有联合手法复位的，联合中药内服外用的，联合拔罐、浮针等其他针灸方法的，从针刀治疗部位来看，膝关节局部软组织损伤点（压痛点和条索状物）的常规松解仍是目前临床报道的主流，尤其是髌骨周围的松解。但同时也已经有报道采取腰、臀、膝三个部位整体松解的，也有采取经穴松解的文献报道，治疗方法和部位的日趋多样性，一方面反映出了针刀学术的日渐繁荣，另一方面也反映出了KOA 诊疗过程中的复杂性和艰巨性。从多个环节着手抑制KOA 的发病，采用多种方法联合治疗，针对具体病人制定个体化的诊疗方案，已成为临床上很多针刀医生的一个共识。

从近5年针刀治疗KOA 的文献报道来看，其质量较以前已有大幅度提高［34］，临床研究类的文章已占了大多数，对照组的设置有了一定规范，基础研究类的文章也开始增多，但存在问题还有很多。与针灸相比，针刀的基础研究显得还很薄弱，参与的单位还太少。大多数临床研究类的文章，实验的设计和统计方法的应用不够科学，其观察结果的表达也过于简单。在循证医学方面也显得不够规范。在诊断的标准和治疗结果的评定上，也显得较为混杂，没有严格统一的标准。这些方面，都影响到了现代主流医学对于针刀疗法的评价。

总体而言，作为一种介于针灸和手术之间的微创疗法，针刀在临床上越来越被人所重视。其在膝骨关节炎的应用也越来越多，其研究发展的前景是有广阔空间的。

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